Экстрадуральные опухоли и метастазы
Большинство объемных образований позвоночника являются экстрадуральными (Extradural Tumours) и исходят из самих позвонков. Возраст и точная локализация служат важными диагностическими ориентирами: у пациентов младше 18 лет поражения чаще носят доброкачественный характер, тогда как у взрослых преобладают злокачественные процессы. Кроме того, до 75% опухолей тел позвонков злокачественные, а 70% образований задних структур — доброкачественные.
Самая частая патология позвоночника — это метастазы. Множественные поражения обычно локализуются в грудном (70%), поясничном (20%) и шейном (10%) отделах.
- Остеолитические метастазы (с неровными краями без склероза на КТ) характерны для рака легкого, молочной железы, почки, толстой кишки, щитовидной железы и нейробластомы у детей.
- Остеобластические метастазы (дают картину склероза и «эбонитового позвонка») типичны для рака простаты и молочной железы. На МРТ они демонстрируют гипоинтенсивный сигнал как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях.
Опухоли спинномозговых нервов и корешков
Патологии могут исходить непосредственно из нервных структур. Классическим примером служит гемангиобластома, которая может развиваться на фоне синдрома фон Хиппеля-Линдау. Такая опухоль может исходить из проксимального корешка спинномозгового нерва (например, на уровне С6), иметь интрадурально-экстрадуральное распространение и расширять межпозвонковое отверстие (neuroforamen), интенсивно накапливая контраст на МРТ.
Вдоль нервных корешков конского хвоста (cauda equina) могут распространяться интрадуральные экстрамедуллярные метастазы (например, при раке шейки матки). На МР-миелографии и постконтрастных Т1-ВИ они выглядят как интенсивно накапливающие контраст узелки. Важно помнить, что без знания клинической картины такие метастазы визуально неотличимы от множественных шванном, характерных для нейрофиброматоза 2 типа.
Менингиомы спинного мозга
Менингиомы чаще всего представляют собой овоидные интрадуральные экстрамедуллярные образования. Они обычно располагаются по передней поверхности позвоночного канала и имеют широкое основание, прилежащее к твердой мозговой оболочке.
МРТ-семиотика менингиом:
- На бесконтрастных Т1-ВИ опухоль слегка гипоинтенсивна или изоинтенсивна по отношению к спинному мозгу.
- После введения гадолиния отмечается выраженное и гомогенное накопление контраста с наличием симптома «дурального хвоста» (dural tail).
- На Т2-ВИ можно оценить вторичные изменения ткани спинного мозга из-за компрессии — появление участков гиперинтенсивного сигнала свидетельствует об отеке или развитии компрессионной миеломаляции.
Эпидуральное распространение и симптом «занавеса»
Распространение опухоли (метастазов, хордомы) в эпидуральное пространство грозит серьезными осложнениями: компрессией спинного мозга, что клинически проявляется прогрессирующей параплегией, седловидной анестезией, нарушением функции тазовых органов и сексуальной дисфункцией.
Интересным рентгенологическим феноменом является симптом «занавеса» (draped curtain sign). Когда процесс (например, деструкция задней стенки позвонка при хордоме) распространяется в переднее эпидуральное пространство, он оттесняет латеральные отделы задней продольной связки. Однако по средней линии связка остается фиксированной благодаря прочной вентральной менинговертебральной связке (на уровне мозгового конуса — крестцово-дуральные связки Тролара и Гофмана). Из-за этого на аксиальных срезах МРТ внутриканальный компонент приобретает характерный двудольный вид. Данный симптом не является строго специфичным для опухолей и может встречаться при эпидуральных гематомах или абсцессах.
Для дифференциальной диагностики костных поражений: «Тело — чаще зло (75%), дужка — чаще добро (70%)» (о статистике локализации экстрадуральных опухолей в позвонке).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему рентгенография малоэффективна на ранних стадиях метастазов?
Метастазы первично поражают трабекулярную (губчатую) кость, а рентгенография лучше визуализирует кортикальную. Чтобы деструкция стала заметна на снимке, должно быть разрушено от 50 до 75% костной ткани.
Какой метод лучевой диагностики является золотым стандартом при подозрении на метастазы в позвоночник?
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Она обладает наивысшей чувствительностью, лучше всего показывает очаги в костном мозге (обычно гипоинтенсивные на Т1-ВИ) и четко очерчивает распространение опухоли в параспинальные и эпидуральные мягкие ткани.
С чем необходимо дифференцировать интрадуральные узелковые метастазы вдоль конского хвоста?
Исключительно по МРТ-картине их невозможно отличить от множественных шванном, которые являются типичным проявлением нейрофиброматоза 2 типа. Ключевую роль играет клинический анамнез.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгенологические признаки компрессионной миеломаляции на МРТ
- Специфика МРТ-семиотики при нейрофиброматозе 2 типа (шванномы)
- Воспалительные заболевания нервных корешков: синдром Гийена-Барре и CIDP
- Инфекционные гранулематозные процессы позвоночного канала (саркоидоз, болезнь Лайма)
- Дифференциальная диагностика симптома «занавеса»: опухоль, гематома, абсцесс
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Опухоли спинномозговых нервов» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.