Топографическая классификация
Разделение опухолей на пространства (компартменты) — базовый принцип лучевой диагностики позвоночника. Хотя крупное образование может затрагивать сразу несколько зон, первичное место роста критически важно.
- Экстрадуральные опухоли (Extradural). Локализуются снаружи от твердой мозговой оболочки. Это самая частая группа (около 60%). Чаще всего здесь выявляют метастазы в позвонки. Первичные костные новообразования встречаются гораздо реже.
- Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли (Intradural extramedullary). Растут под твердой оболочкой, но вне ткани спинного мозга (30% случаев). Типичные представители: менингиомы, новообразования из оболочек нервов (шванномы, нейрофибромы), а также метастазы, распространяющиеся по путям оттока ликвора.
- Интрамедуллярные опухоли (Intramedullary). Растут непосредственно в веществе спинного мозга. Самая редкая группа (всего 10%), в которой доминируют астроцитомы и эпендимомы.
Интрамедуллярные опухоли: общая характеристика
Эти образования встречаются в 10–15 раз реже, чем первичные опухоли головного мозга. Заболеваемость крайне низкая — около 1.1 случая на 100 000 населения. Почти 90% из них имеют глиальное происхождение.
Гистологическая картина сильно зависит от возраста пациента:
- У взрослых на первом месте стоят эпендимомы (до 60%), за ними следуют астроцитомы и гемангиобластомы.
- У детей абсолютное большинство (60–90%) составляют астроцитомы, на втором месте — ганглиоглиомы. Эпендимомы в детском возрасте — редкость, и обычно они ассоциированы с нейрофиброматозом 2 типа (NF-2).
Локализация также имеет свои закономерности: астроцитомы предпочитают грудной отдел, эпендимомы — шейный, а миксопапиллярные варианты эпендимом поражают терминальную нить и конус спинного мозга.
Эпендимома (Ependymoma)
Это наиболее распространенная интрамедуллярная опухоль взрослого возраста (пик заболеваемости приходится на 40–50 лет). Источником роста служат клетки, выстилающие центральный канал. Патология развивается медленно: сначала появляются чувствительные нарушения (из-за компрессии спиноталамических путей), а двигательный дефицит присоединяется на поздних стадиях.
Особенности роста и гистология Как правило, это доброкачественные образования (WHO grade 2). Их ключевая особенность — компрессионный, а не инфильтративный рост. Опухоль раздвигает ткань спинного мозга, имея четкие границы, что делает возможным её полное хирургическое удаление.
Признаки на МРТ:
- Сигнал на Т1 изо- или гипоинтенсивный, на Т2 — изо- или гиперинтенсивный.
- После введения гадолиния наблюдается яркое однородное накопление контраста.
- Четко прослеживается плоскость расщепления (cleavage plane) между опухолью и здоровой тканью.
- Трактография (DTI) демонстрирует смещение нервных волокон, но не их разрушение.
- У четверти пациентов выявляется симптом «шапочки» (Cap sign) — участки низкого сигнала на Т2 по краям образования. Это следы отложения гемосидерина после микрокровоизлияний, что является строгим маркером эпендимомы.
- Часто обнаруживаются сопутствующие сателлитные кисты и сирингомиелия.
Миксопапиллярная эпендимома
Специфический подтип (WHO grade 1), растущий из клеток терминальной нити. Поражает зону конуса спинного мозга (conus medullaris) и конского хвоста. Чаще встречается у детей, молодых людей и лиц мужского пола.
Клиническая картина и риски Классический симптом — хроническая боль в пояснице, которая усиливается по ночам. Из-за медленного роста к моменту выявления образование часто достигает гигантских размеров. Опухоль очень склонна к кровоизлияниям, которые могут спровоцировать резкое появление слабости в ногах, нарушение работы тазовых органов, а в тяжелых случаях — субарахноидальное кровоизлияние и поверхностный сидероз.
МРТ-картина: Выявляется гетерогенное образование с гиперинтенсивным сигналом на Т2 (из-за наличия муцина). Контрастирование сильное, но неоднородное из-за множественных кист и следов старых кровоизлияний. На КТ и МРТ также могут быть видны изменения костей от длительного сдавления: расширение межпозвонковых отверстий и фестончатость позвонков.
ЭАМ: Эпендимомы — шейный отдел (взрослые), Астроцитомы — грудной (дети), Миксопапиллярные — конус спинного мозга.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему важно на МРТ отличить эпендимому от астроцитомы?
Эпендимомы имеют четкие границы (компрессионный рост) и могут быть удалены нейрохирургами полностью. Астроцитомы же растут инфильтративно, прорастая в нормальную ткань, что делает радикальную операцию практически невозможной.
Что означает симптом «шапочки» (Cap sign)?
Это зона низкого МРТ-сигнала в режимах Т2 на верхнем и нижнем полюсах опухоли. Она возникает из-за скопления гемосидерина вследствие хронических кровоизлияний и является специфичным признаком эпендимомы.
Как связаны эпендимомы и нейрофиброматоз 2 типа?
У пациентов с NF-2 часто возникают множественные мелкие эпендимомы, которые протекают бессимптомно. Их обычно не оперируют, а только регулярно наблюдают с помощью МРТ.
Почему после удаления доброкачественной миксопапиллярной эпендимомы могут назначить лучевую терапию?
Несмотря на низкую степень злокачественности (WHO grade 1), эти опухоли могут диссеминировать по ликворным путям (в том числе из-за манипуляций при удалении). Облучение снижает риск таких рецидивов.
Что ещё разобрать по теме
- Опухоли оболочек нервов (шванномы и нейрофибромы)
- МРТ-семиотика астроцитом спинного мозга
- Метастатическое поражение экстрадурального пространства
- Механизм развития сирингомиелии при опухолях
- Поверхностный сидероз: патогенез и нейровизуализация
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Классификация опухолей позвоночника» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Позвоночник»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.