Остеоид-остеома и остеобластома позвоночника

Клиническая картина и патофизиология боли

Клинические проявления остеоид-остеомы весьма специфичны. Пациенты чаще всего жалуются на локализованную боль в области пораженного позвонка. Классическим признаком считается усиление болевого синдрома в ночное время. Нередко заболевание сопровождается развитием болевого сколиоза. В некоторых случаях вокруг очага возникает воспаление и отек прилежащих мягких тканей, что может увести клинициста по ложному следу и создать диагностические трудности.

Патофизиология такой боли детально изучена: она обусловлена наличием нервных окончаний непосредственно в «гнезде» (nidus) опухоли. Эти окончания активно стимулируются сосудистым давлением и локальной выработкой простагландинов. Именно механизмом образования простагландинов объясняется отличный клинический ответ на прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в частности аспирина.

Лучевая диагностика остеоид-остеомы

Лучевая визуализация остеоид-остеомы имеет свои особенности из-за сложной анатомии позвоночного столба. Опухоль излюбленно локализуется в задних структурах — дужках (laminae) или ножках (pedicles) позвонков, а в 20% случаев поражает суставные отростки.

• Рентгенография: На снимках можно заметить рентгенопрозрачное «гнездо» (lucent nidus), иногда с мелкими кальцификатами, которое окружено зоной вариабельного остеосклероза. Однако в позвоночнике этот метод малоинформативен, так как реактивный склероз перекрывает само «гнездо».
• КТ (Компьютерная томография): Является золотым стандартом и основным методом навигации для малоинвазивных вмешательств (например, интерстициальной лазерной абляции). На томограммах «гнездо» четко видно как зона пониженной плотности (low attenuation). В центре может определяться плотный кальцифицированный участок.
• МРТ: На Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) очаг выглядит гипоинтенсивным и окружен зоной выраженного отека костного мозга. На Т1-ВИ «гнездо» дает промежуточный сигнал с участками его потери (signal voids) из-за кальцинации. Введение гадолиния повышает чувствительность исследования, вызывая накопление контраста в самом «гнезде» или перинидальном костном мозге. При крупных размерах аксиальные срезы демонстрируют масс-эффект: опухоль сдавливает дуральный мешок (thecal sac), вызывая стеноз позвоночного канала и компрессию структур конского хвоста (cauda equina).

Остеобластома: особенности и отличия

Остеобластома гистологически родственна остеоид-остеоме, но выделяется в отдельную нозологию на основании размеров: ее диаметр по определению превышает 1,5 см. Как и ее «младшая сестра», она имеет тенденцию к поражению задних структур позвоночника и проявляется выраженным болевым синдромом.

Течение остеобластомы более агрессивное, поэтому для лечения чаще требуется полноценная хирургическая резекция. Прогноз в целом благоприятный, но частота рецидивов составляет около 10%, что заметно выше, чем у остеоид-остеом. При проведении КТ картина во многом схожа с остеоид-остеомой, однако остеобластома демонстрирует менее выраженный реактивный склероз. В телах и дужках позвонков может формироваться картина центрального вздутия кости (central expansion), которая визуально напоминает изменения при аневризмальной костной кисте.

Дифференциальный диагноз: Аневризмальная костная киста (ABC)

При дифференциальной диагностике экспансивных поражений позвоночника следует помнить об аневризмальной костной кисте (Aneurysmal Bone Cyst - ABC). Исторически ее считали вариантом гигантоклеточной опухоли, так как их микроскопическая картина поразительно схожа. Сейчас ABC рассматривается не как истинная опухоль, а как неопухолевое реактивное состояние с агрессивной способностью разрушать и «вздувать» (expand) костную ткань.

В позвоночнике она локализуется в 20–35% случаев, преимущественно в поясничном отделе. На КТ ABC выглядит как многодольчатое литическое поражение с симптомом «мыльного пузыря» (soap bubble). Специфическим признаком на МРТ является наличие уровней «жидкость-жидкость» (fluid-fluid levels), что указывает на кровоизлияние с седиментацией. Остеобластома может имитировать такую картину центрального вздутия.

Эозинофильная гранулема как редкая патология

Еще одним редким заболеванием для дифференциального диагноза является эозинофильная гранулема — локальная форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса (LCH). Это доброкачественное солитарное поражение кости. В позвоночнике оно встречается редко, поражая в основном детей (особенно мальчиков).

В отличие от остеоид-остеомы, эозинофильная гранулема чаще затрагивает тела позвонков и передние элементы. Классическим рентгенологическим проявлением служит симптом «блинообразного позвонка» или плоский позвонок (vertebra plana). Боль при этой патологии также может усиливаться ночью и чувствительна к приему салицилатов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Радиологические стадии развития аневризмальной костной кисты (ABC).
• Специфичность повышения интенсивности сигнала от метгемоглобина на Т1-ВИ при кистозных поражениях костей.
• Дифференциальная диагностика гигантоклеточной опухоли (GCT) и аневризмальной костной кисты.
• Патогенез и лучевые признаки эозинофильной гранулемы позвоночника (vertebra plana).
• Методика интерстициальной лазерной абляции под КТ-навигацией.

Другие темы раздела «Позвоночник»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.