Рентгенологическое исследование желудка

Методики рентгеноконтрастного исследования

Несмотря на активное развитие эндоскопии и кросс-секционной визуализации, рентгеноскопия (fluoroscopy) остается важнейшим методом диагностики. Выделяют три основных подхода к контрастированию:

1. Двойное контрастирование (Double-contrast examination). Метод незаменим для изучения мельчайших деталей слизистой оболочки. Пациент принимает шипучий газообразующий агент, а затем 100–150 мл высокоплотной бариевой взвеси. Для равномерного покрытия всей слизистой пациента поворачивают на 360 градусов. Иногда дополнительно вводятся антиперистальтические препараты для исключения артефактов движения. В процессе выполняются прицельные рентгенограммы в различных проекциях.
2. Одинарное контрастирование (Single-contrast examination). Применяется для оценки тугого наполнения желудка, компрессии и грубого рельефа слизистой. Снимки выполняются в положении стоя (upright), лежа на спине (supine) и на животе (prone). Обычно это исследование совмещают с оценкой пищевода и двенадцатиперстной кишки (ДПК) вплоть до связки Трейтца.
3. Водорастворимый контраст (Water-soluble contrast). Используется исключительно по строгим показаниям: подозрение на перфорацию (например, при пептической язве) или контроль несостоятельности анастомозов после операций. Бариевая взвесь в таких случаях строго противопоказана, так как ее попадание в брюшную полость вызывает перитонеальный фиброз и образование гранулем. Водорастворимый контраст безопасен, так как легко всасывается брюшиной и выводится почками.

Влияние положения пациента на визуализацию

Для качественного контурирования отделов желудка критически важно понимать их пространственную ориентацию в разных позах:

• Положение лежа на спине (supine): В этой позиции дно (fundus) становится самым задним отделом желудка, а малая кривизна формирует его заднюю стенку. Антральный отдел (antrum) выступает кпереди, а большая кривизна формирует переднюю стенку. Отмечается раннее заполнение ДПК. У 10% людей могут визуализироваться тонкие поперечные складки антрального отдела (желудочные стрии).
• Вертикальное положение (upright): Оптимально для создания условий двойного контрастирования дна желудка.
• Правая проксимальная косая проекция: Позволяет визуализировать проксимальный отдел тела желудка. При полувертикальном наклоне стола хорошо прослеживаются кардиальный отдел и дно.
• Методика «потока» (flow technique): Рентгеноскопическое наблюдение за тонким слоем бария, омывающим слизистую при поворотах. На нижележащей стенке нормальные складки (rugal folds) выглядят как линейные выпячивания в мелком скоплении бария. На вышележащей стенке складки очерчиваются тонкой линией контраста, создавая эффект «выгравированных белым».

Лучевая анатомия и гистологическое строение

Пищевод соединяется с желудком в области пищеводно-желудочного перехода (OGJ), барьерная функция которого обеспечивается нижним пищеводным сфинктером и ножками диафрагмы. Анатомически желудок делится на несколько отделов:

• Кардия (cardia): зона соединения пищевода с желудком, расположенная у левого купола диафрагмы.
• Дно (fundus): округлый отдел, лежащий выше и кзади от кардии. Здесь преимущественно локализуются клетки, секретирующие грелин, а также париетальные и главные клетки.
• Тело (body): самая крупная часть, доходящая до угловой вырезки (incisura angularis) на малой кривизне. Содержит клетки, вырабатывающие соляную кислоту и предшественники пепсина.
• Антральный отдел (antrum): отделен от тела линией, проведенной от угловой вырезки. Содержит клетки, вырабатывающие гастрин.
• Привратник (pylorus): мышечный канал, соединяющий желудок с ДПК.

Гистологические слои стенки желудка:

1. Слизистая оболочка (mucosa): имеет инвагинации (желудочные ямки). Включает собственную пластинку (lamina propria) с сосудами и лимфоидными фолликулами, а также мышечную пластинку (muscularis mucosae).
2. Подслизистая основа (submucosa): рыхлая соединительная ткань с сосудами и нервными сплетениями.
3. Мышечная оболочка (muscularis propria): состоит из трех слоев: внутреннего косого, среднего циркулярного (образует пилорический сфинктер) и наружного продольного.
4. Серозная оболочка (serosa): наружный слой, переходящий в желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную и желудочно-печеночную связки.

Примечание: Положение желудка в брюшной полости варьирует. У пациентов с развитой мускулатурой или ожирением он расположен более горизонтально, а у астеников (slender) и пожилых людей — более вертикально.

Кросс-секционная визуализация (МСКТ)

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ / MDCT) играет ведущую роль в современной онкологии и является золотым стандартом для предоперационного стадирования злокачественных опухолей желудка.

Тонкая коллимация срезов обеспечивает изотропную визуализацию и возможность мультипланарной реконструкции. Для прицельной оценки органа применяется КТ-гастрография (CT gastrography). Успех этой методики напрямую зависит от адекватного растяжения стенок желудка (пациенту необходимо выпить 1–1,5 литра воды и принять шипучие гранулы) и правильно рассчитанного времени сканирования после внутривенного введения контрастного препарата. Исследование чаще всего проводится в положении пациента лежа на животе (prone position).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Рентгеноскопическое исследование пищевода и диагностика ахалазии
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и эндоскопическая резекция слизистой (EMR)
• КТ-диагностика заворота кишок: симптомы «водоворота» и «креста»
• Проявления эндометриоза с поражением ЖКТ на МРТ и рентгенограммах
• Особенности МРТ-картины острого аппендицита у детей

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.