Клиническая картина и оценка тяжести обострения
Классический приступ БА включает приступообразный кашель, признаки гиперинфляции (вздутия) легких и экспираторную одышку со свистящими хрипами, которые слышны на расстоянии (дистанционно). Тяжесть состояния оценивают по нескольким параметрам:
- Легкое обострение: одышка выражена нерезко, хрипы слышны в конце выдоха. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 80%, сатурация > 95%. Активность и речь сохранены.
- Среднетяжелое: формируется четкая экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ОФВ1 и ПСВ в пределах 60–80%, сатурация падает до 91–95%. Пациент говорит отдельными фразами, присутствует психомоторное возбуждение.
- Тяжелое: выраженная одышка, ортопноэ, громкие хрипы и тахикардия. ОФВ1 и ПСВ < 60%, сатурация < 90% (выраженная гипоксемия). Речь резко затруднена, характерна «дыхательная паника».
- Астматический статус (крайне тяжелое): стадия декомпенсации. Тахипноэ сменяется брадипноэ, а тахикардия — брадикардией, что говорит об истощении. Развивается синдром «немого легкого» (из-за критического спазма хрипы не проводятся), парадоксальное торакоабдоминальное дыхание. Парциальное давление углекислого газа (paCO2) превышает 45 мм рт. ст., сознание угнетается вплоть до комы. Проведение маневра форсированного выдоха невозможно.
Особенности течения и диагностики у детей до 5 лет
У детей первых лет жизни БА часто скрывается под «масками» (острый бронхиолит, обструктивный бронхит) или протекает в виде эквивалентов: ночного кашля, приводящего к пробуждению, или затяжного обструктивного синдрома.
Диагноз у дошкольников базируется на критериях GINA:
- Специфичность триггеров: кашель, одышка и свистящие хрипы провоцируются физической нагрузкой, смехом, плачем или поллютантами (табачный дым) вне связи с явной ОРВИ.
- Снижение толерантности к нагрузкам: ребенок быстро утомляется при ходьбе, просится на руки, менее активен в играх.
- Отягощенный анамнез: наличие сопутствующей атопии у ребенка или БА у ближайших родственников.
- Диагностика ex juvantibus: назначение пробного лечения ингаляционными глюкокортикоидами (ИГКС) в низких дозах и бета-2-агонистами короткого действия (КДБА). Улучшение состояния за 2–3 месяца и возврат симптомов после отмены терапии подтверждают диагноз.
Инструментальные и лабораторные исследования
Для подтверждения диагноза у детей старше 6 лет используют объективные методы оценки функции внешнего дыхания (ФВД):
- Спирометрия: выявляет обструктивный паттерн — снижение ОФВ1, индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) и ПСВ при нормальной или сниженной форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Для подтверждения обратимости обструкции проводят функциональные тесты с бронхолитиком и физической нагрузкой.
- Пикфлоуметрия: рутинный домашний мониторинг ПСВ (утром и вечером) для контроля заболевания.
В анализе крови часто выявляется умеренная эозинофилия. Для мониторинга активности эозинофильного воспаления измеряют фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) и подсчитывают эозинофилы в мокроте. Аллергологическое обследование включает кожные пробы и определение уровня общего и специфических IgE. Рентгенография легких рутинно не показана, на ней можно обнаружить признаки гиперинфляции и перибронхиальную инфильтрацию.
Предикторы БА и дифференциальный диагноз
В раннем возрасте бронхиальная обструкция часто бывает транзиторной (преходящей), связана с анатомо-физиологическими особенностями и самостоятельно исчезает к 5 годам. Истинная БА характеризуется хроническим течением, эпизодами обструкции более 3 раз в год, ночным кашлем и дебютом старше 3 лет.
Чтобы оценить риск трансформации ранней обструкции в персистирующую БА, используют предикторы:
- Один большой фактор риска: отягощенная наследственность по БА или наличие атопии у ребенка.
- Два малых фактора риска: эозинофилия крови, аллергический ринит или эпизоды визинга (шумного дыхания) вне ОРВИ.
При постановке диагноза необходимо исключить другие причины обструктивного синдрома: аспирацию инородного тела, муковисцидоз, бронхолегочную дисплазию, первичную цилиарную дискинезию, аномалии сосудов и бронхиального дерева.
Для запоминания критериев тяжести обострения по показателям ОФВ1 и ПСВ используйте «шаг в 20%»: больше 80% — легкое, от 60 до 80% — среднетяжелое, меньше 60% — тяжелое.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое «немое легкое» и когда оно возникает?
Это патологическое состояние, при котором из-за критического сужения бронхов дыхательные шумы и хрипы перестают выслушиваться при аускультации. Является грозным признаком астматического статуса.
С какого возраста ребенку можно проводить спирометрию?
Спирометрия для выявления обструктивного паттерна рутинно назначается и достоверно оценивается у детей начиная с 6 лет.
Как работает диагностика ex juvantibus при астме?
Ребенку (обычно младше 5 лет) назначают пробный курс базисной терапии (ИГКС + КДБА). Улучшение самочувствия в течение 2–3 месяцев и последующее ухудшение после отмены препаратов подтверждают диагноз.
Что ещё разобрать по теме
- Концепция атопического марша и связь БА с аллергическим ринитом
- Механизмы формирования транзиторного обструктивного синдрома у младенцев
- Классификация тяжести персистирующей БА (частота симптомов)
- Функциональные тесты с бронхолитиком и физической нагрузкой
- Дифференциальная диагностика обструкции: от муковисцидоза до пороков сосудов
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Бронхиальная астма: клиника и диагностика» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 5. Аллергические заболевания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.