Диагностика и лечение крапивницы

Алгоритм лабораторно-инструментального обследования

Объем диагностических мероприятий напрямую зависит от формы заболевания.

• Острая спонтанная крапивница: Рутинное лабораторное обследование не показано. В первые шесть недель (острый период) углубленный поиск триггеров не проводится, так как главная задача на данном этапе — медикаментозный контроль симптомов. При отсутствии явных причин анализы часто остаются в пределах нормы, и пациенту устанавливается диагноз «Крапивница неуточненная».
• Хроническая спонтанная крапивница: Обязательно выполнение базовых тестов — клинического анализа крови (ОАК) и определения уровня С-реактивного белка (СРБ). При необходимости спектр исследований расширяют.

Направления расширенного поиска при хронической форме:

1. Инфекции и паразиты: выявление инвазий и тестирование на Helicobacter pylori (с возможным проведением ФЭГДС).
2. Эндокринология и аллергия: маркеры атопии, тиреоидная панель (гормоны и антитела к тиреопероксидазе), УЗИ щитовидной железы.
3. Исключение тяжелой патологии: анализ на D-димер, антинуклеарные антитела (ANA), фракции комплемента (С3/С4), протеинограмма и биопсия кожи.

Дифференциальная диагностика и «красные флаги»

Главная задача при осмотре пациента с уртикарной сыпью — исключить системные аутоиммунные процессы, в первую очередь уртикарный васкулит. На наличие системного заболевания указывают отсутствие ответа на прием антигистаминных препаратов и присоединение общих симптомов: головной боли, лихорадки, интоксикации и суставных болей.

Характерные признаки васкулита при осмотре:

• Высыпания не мигрируют, отдельный волдырь сохраняется на одном месте более суток.
• После исчезновения элементов на коже остаются характерные следы — геморрагии или гиперпигментация.

Выявление индуцированных форм крапивницы

Диагноз физической (индуцированной) крапивницы требует обязательного провокационного тестирования, чтобы подтвердить факт индукции волдырей конкретным фактором:

• Холодовая контактная: провокация кубиком льда или воздействием холодной воды/ветра. Определяется порог чувствительности. Дополнительно исследуют криопротеины, ОАК и СРБ.
• От давления: тест с дозированным давлением.
• Тепловая контактная: провокация теплой водой с оценкой порога чувствительности.
• Солнечная: облучение кожи ультрафиолетом и видимым светом разных спектров. Требуется дифференциальная диагностика с фотодерматозами.
• Дермографическая: механическое штриховое раздражение кожи (вызов уртикарного дермографизма).

Критерии аутоиммунной природы заболевания

Согласно рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), аутоиммунная крапивница подтверждается с помощью специальных маркеров:

• Тесты in vivo: положительная внутрикожная проба с собственной (аутологичной) сывороткой пациента.
• Тесты in vitro: функциональные пробы на активность аутоантител — оценка высвобождения гистамина базофилами или выявление маркеров их активации (CD63, CD203c) методом проточной цитометрии.
• Серология: обнаружение специфических аутоантител к высокоаффинному рецептору IgE (анти-FcεRIα).

Принципы лечения и модификация образа жизни

Поскольку главным медиатором воспаления и причиной появления волдырей является гистамин, основой базовой терапии выступают неседативные H1-антигистаминные препараты (II поколения).

Основные подходы к ведению пациентов:

• Элиминация триггеров: Рекомендуется избегать ношения тесной и теплой одежды, чтобы минимизировать трение и нагрев кожи. При подозрении на пищевую аллергию назначают элиминационную диету ровно на 1 месяц. Если эффекта нет, диету отменяют.
• Системные глюкокортикоиды (сГК): Являются резервом для тяжелых случаев. Применяются коротким курсом (от 3 до 10 дней) в дозе 1 мг/кг массы тела, но не более 40 мг в сутки.
• Седативные антигистаминные (I поколение): Их использование ограничено. Допускается у детей первых 6 месяцев жизни, а также в форме инъекций в стационаре при ургентных состояниях (например, для купирования обострения при сочетании с ангионевротическим отеком).

Хроническая форма требует назначения терапии по принципу ступенчатого подхода. Несмотря на волнообразное течение, прогрессирующее ухудшение при ней нетипично, а у половины пациентов со временем наступает спонтанная ремиссия.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы выброса гистамина и патогенез уртикарного воспаления
• Ступенчатая фармакотерапия хронической спонтанной крапивницы
• Дифференциальная диагностика наследственного ангионевротического отека (роль ингибитора С1-комплемента)
• Интерпретация результатов пробы с аутологичной сывороткой

Другие темы раздела «Глава 5. Аллергические заболевания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.