Патогенез и клиника крапивницы

Патогенез: от аллергии к аутоиммунитету

Механизмы развития острой и хронической крапивницы принципиально различаются, несмотря на схожий конечный результат — активацию тучных клеток.

Острая крапивница базируется на классической аллергической реакции немедленного типа (гиперчувствительность I типа). Процесс начинается с сенсибилизации: у предрасположенных лиц активируются Th2-лимфоциты, выделяющие интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ-13). Эти цитокины заставляют В-лимфоциты синтезировать специфические иммуноглобулины E (IgE), которые затем фиксируются на высокоаффинных рецепторах тучных клеток. При повторном контакте аллерген связывается с этими фиксированными IgE, провоцируя дегрануляцию.

В основе хронической крапивницы лежат преимущественно аутоиммунные реакции. Классический IgE-зависимый механизм здесь маловероятен. В организме образуются стимулирующие аутоантитела двух типов:

• К $\alpha$-субъединице рецептора для IgE (анти-$Fc\varepsilon RI\alpha$) — встречается чаще всего.
• К самим молекулам IgE (анти-IgE-АТ) — более редкий вариант.

При хронической форме отмечается смешанный иммунный ответ с участием Th1 и Th2-лимфоцитов, что подтверждается повышением уровней ИЛ-4, ИЛ-5 и интерферона-$\gamma$ (IFN-$\gamma$). Кроме того, может выявляться специфическая стимуляция аутоантителами к тиреопероксидазе (IgE-анти-ТРО), что указывает на связь заболевания с аутоиммунной патологией щитовидной железы.

Универсальный каскад и роль медиаторов

Независимо от триггера (экзогенный аллерген или собственные аутоантитела), внутри тучной клетки запускается единый биохимический механизм дегрануляции. На мембране клетки расположены рецепторы $Fc\varepsilon RI$. Их активация приводит к фосфорилированию остатков тирозина в $\beta$- и $\gamma$-цепях рецептора. Это вызывает образование и активацию тирозинкиназы, которая запускает экзоцитоз. Из гранул высвобождаются заранее синтезированные медиаторы: гистамин, гепарин и триптаза.

Тучные клетки способны не только к классической дегрануляции. Они могут секретировать вазоактивные молекулы (ФНО$\alpha$, ИЛ-6, фактор активации тромбоцитов) без разрушения самих гранул.

Гистамин выступает ключевым медиатором немедленной фазы. Он оказывает прямое влияние на сосуды и стимулирует нервные окончания, что вызывает дополнительный выброс нейропептидов (субстанция Р, эндорфины). Клинически этот массивный выброс медиаторов проявляется локальным отеком, гиперемией, интенсивным зудом и чувством жжения.

Взаимодействие систем и прогрессирование воспаления

Патогенез крапивницы не ограничивается только тучными клетками. В процесс активно вовлекаются плазменные каскады:

• Активируется система гемостаза. Образующийся тромбин повышает проницаемость эндотелия и способствует образованию компонента комплемента С5а.
• С5а (анафилотоксин) выполняет двойную работу: работает как хемоаттрактант для нейтрофилов и эозинофилов, а также дополнительно активирует тучные клетки, замыкая порочный круг воспаления.

Немедленная реакция переходит в сложный каскад. Молекулы адгезии, хемокины и цитокины привлекают в очаг новые иммунные клетки. Вновь прибывшие клетки (изначально CD4+-лимфоциты, эозинофилы, а спустя час — преимущественно нейтрофилы) выделяют свои медиаторы, что приводит к усилению воспалительного ответа.

Гистологически в зоне поражения наблюдается выраженный отек дермы, расширение капилляров и формирование периваскулярного ненекротизирующего инфильтрата. Важно отметить, что даже в визуально здоровых участках кожи сохраняется минимальный уровень воспаления, что снижает порог чувствительности клеток к новым триггерам.

Клиническая картина

Основной морфологический элемент крапивницы — волдырь (urtica). Это плотный, возвышающийся над кожей участок со светлым центром, окруженный зоной эритемы. Высыпания появляются внезапно, склонны к слиянию и миграции. Пациенты испытывают сильный зуд (pruritus) и жжение.

Патогномоничный признак крапивницы — быстрое (от 1 до 24 часов) и абсолютно бесследное разрешение элементов сыпи. У детей при нетяжелом течении общее состояние страдает мало: сохраняется активность, не нарушается сон.

Ангиоотек может сопровождать крапивницу. В отличие от волдыря, он поражает более глубокие слои (глубокую дерму и подкожно-жировую клетчатку), а также слизистые оболочки. Субъективно при ангиоотеке преобладает болезненность, а не зуд, и разрешается он значительно медленнее — от 24 до 72 часов.

Специфической формой является холинергическая крапивница. Для нее характерны очень мелкие уртикарные элементы (диаметром менее 5 мм). Триггером выступает повышение температуры тела (активное при физической нагрузке или пассивное при приеме горячего душа), а сыпь возникает через несколько минут после воздействия.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Детальный разбор биохимического каскада активации тирозинкиназы
• Спектр цитокинов и эйкозаноидов, выделяемых тучной клеткой
• Взаимодействие коагуляционного каскада и системы комплемента при воспалении
• Динамика клеточного состава дермального инфильтрата во времени

Другие темы раздела «Глава 5. Аллергические заболевания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.