Анафилактический шок неотложная помощь

Общие принципы ведения пациента

Стратегия борьбы с анафилаксией всегда делится на два фундаментальных этапа: экстренное купирование жизнеугрожающих проявлений и последующая профилактика повторных эпизодов. Краеугольным камнем терапии является правило «золотого часа» — медицинская помощь должна оказываться незамедлительно и прямо на месте развития патологической реакции.

Важно помнить, что эпинефрин (Adrenalinum) является единственным доказанным средством первой линии. Все прочие фармакологические агенты играют лишь вспомогательную роль. Введение бронхолитиков, диуретиков или антибактериальных препаратов не способно спасти жизнь пациенту в первые минуты развития анафилаксии.

Пошаговый алгоритм неотложной помощи

Действия врача должны быть доведены до автоматизма и опираться на быструю оценку витальных функций.

Шаг 1. Распознавание реакции Заподозрить анафилаксию помогают клинические маркеры. К ним относятся отягощённый аллергологический анамнез и жизнеугрожающие симптомы: картина шока, стридор или респираторный дистресс-синдром. Кожные реакции (например, крапивница) часто сопровождают приступ, однако их отсутствие не исключает диагноз.

Шаг 2. Базисные мероприятия

• Немедленно прекратить поступление триггера (аллергена) в организм, например, остановить введение лекарственного препарата.
• Провести оценку по системе ABC: проверить проходимость дыхательных путей, адекватность вентиляции лёгких и параметры гемодинамики.
• Начать оксигенотерапию (подачу стопроцентного кислорода).

Шаг 3. Введение эпинефрина

• Стандартный путь введения — внутримышечный (в/м). Используется 0,1% раствор.
• Расчёт дозы: 0,01 мг/кг массы тела, но не более 0,5 мг за одно введение.
• При крайне тяжёлом течении шока допускается медленное внутривенное (в/в) введение.
• Если на первый план выходит удушье и бронхообструкция, к терапии подключают ингаляции бронходилататоров (сальбутамол) и топических глюкокортикоидов (будесонид).

Шаг 4. Динамическое наблюдение Эффективность введенного адреналина оценивают через 5 минут. Если гемодинамика и дыхание не стабилизировались, внутримышечную инъекцию повторяют (интервал 5–10 минут). При сохраняющемся шоковом состоянии разворачивают волемическую поддержку — внутривенно вводят жидкости из расчёта 20 мл/кг.

Вспомогательная фармакотерапия

Симптоматическое лечение направлено на закрепление эффекта и купирование сопутствующих проявлений:

1. Глюкокортикоиды (ГКС): преднизолон или дексаметазон вводятся в/в или в/м для подавления системного воспаления.
2. Антигистаминные препараты: блокаторы H1-рецепторов системного действия необходимы для устранения зуда и кожных элементов, так как их патогенез напрямую связан с дегрануляцией тучных клеток.
3. Бронходилататоры: применяются при сопутствующей обструкции дыхательных путей.

В рамках общих принципов противошоковой терапии (для восстановления микроциркуляции и объёма циркулирующей крови) используют коллоидные растворы, желатин или декстран со средней молекулярной массой 30 000–40 000. В качестве сосудосуживающих средств могут применяться норэпинефрин или эфедрин. Если реакция вызвана пенициллином, для инактивации антигена вводят пенициллиназу (беталактамазу).

Особые клинические ситуации

Аллергический отёк гортани Клинически проявляется уртикарной сыпью, отёком век и губ. Алгоритм требует прекращения контакта с аллергеном и обязательной госпитализации. Медикаментозно состояние купируется введением адреналина, системных ГКС и антигистаминных средств.

Тяжёлые и труднокупируемые реакции В таких случаях обязателен осмотр анестезиологом-реаниматологом. Строгая последовательность действий: сначала эпинефрин, затем массивная инфузионная нагрузка, после чего вводятся преднизолон или дексаметазон. При любых колебаниях артериального давления введение препарата-триггера прекращается; вопрос о возобновлении терапии решается исключительно после полной стабилизации больного.

Связь с реакциями гиперчувствительности

Лекарственные препараты (особенно антибактериальные химиотерапевтические средства) способны запускать реакции гиперчувствительности разных типов. Гиперчувствительность немедленного типа проявляется анафилаксией, крапивницей или зудом. Замедленный тип (ГЗТ) чаще манифестирует контактным дерматитом. Антибиотики широкого спектра также обладают иммунодепрессивным эффектом: они снижают активность Т-лимфоцитов и макрофагов, что подавляет ГЗТ и открывает путь для оппортунистических микозов.

При ряде патологий (ревматические болезни, системные васкулиты) типы реакций могут сменять друг друга. Так, экссудативная фаза ревматизма со временем переходит в образование специфических гранулем (переход от немедленного к замедленному типу). Атопическая астма может сочетать звенья I, III и IV типов, а также протекать по типу гетероаллергии (реакция на неспецифические стимулы, например, на холод).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Точные клинические стадии развития анафилактического шока.
• Подробный разбор алгоритмов оказания неотложной помощи при специфических видах шока.
• Механизмы развития аутоиммунных цитопений как классического примера гиперчувствительности II типа.
• Особенности применения декстранов и коллоидных растворов при шоковых состояниях.
• Иммунодепрессивное действие антибиотиков и патогенез оппортунистических микозов.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.