Изменения ЭКГ при пограничных состояниях

Нарушения функции синусового автоматизма

Основа нормальной гемодинамики — правильный регулярный ритм, генерируемый в синусовом узле. На ЭКГ это подтверждается наличием неизмененного зубца P нормальной полярности перед каждым комплексом QRS. Пограничные сдвиги включают:

• Синусовая тахикардия: частота сердечных сокращений превышает 90–100 ударов в минуту в состоянии покоя. Особый интерес представляет нефизиологическая (неадекватная) синусовая тахикардия. Она возникает в покое или при минимальной нагрузке без очевидных причин и носит персистирующий характер. В отличие от синоатриальной ри-ентри тахикардии, она начинается плавно, а не внезапно.
• Синусовая брадикардия: урежение ритма менее 60 ударов в минуту. Если она выявляется изолированно (например, при мониторировании) и не сопровождается клиническими симптомами, то не имеет существенного патологического значения.
• Синусовая аритмия: водитель ритма остается синусовым, но интервалы R-R становятся нерегулярными. Важный ЭКГ-критерий — различия в их продолжительности превышают 0,16 секунды.

Синдром слабости синусно-предсердного узла (СССУ)

Данный синдром развивается при стойком угнетении автоматизма, когда узел теряет способность обеспечивать ритм, адекватный уровню жизнедеятельности. Морфологически это часто связано с фиброзом зоны узла или вегетативным дисбалансом с преобладанием парасимпатики.

К наиболее информативным ЭКГ-признакам СССУ относятся:

1. Синдром «тахи-бради»: постоянная или периодическая синусовая брадикардия, которая сменяется приступами тахикардии.
2. Преходящее трепетание или мерцание (фибрилляция) предсердий.
3. Эпизоды остановки узла (sinus arrest).
4. Замедленное восстановление базового ритма после купирования тахикардии.

СССУ приводит к хронотропной недостаточности (неспособности ускорять ритм при нагрузке) и входит в более широкое понятие дисфункции синусового узла (ДСУ). ДСУ также включает синусно-предсердные блокады различных степеней (от удлинения времени проведения до полной блокады импульса).

Гетеротопные (эктопические) ритмы

При снижении или прекращении автоматизма СА-узла активируются замещающие центры. ЭКГ-картина зависит от их локализации:

• Предсердный медленный ритм: эктопический очаг находится в предсердиях (часто левом), генерирует редкие импульсы (менее 70–80 в минуту).
• Атриовентрикулярный (узловой) ритм: источник импульсов в АВ-соединении. Комплекс QRS остается узким и неизмененным. Зубец P может отсутствовать, наслаиваться на QRS или быть ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF). ЧСС обычно 40–60 в минуту.
• Идиовентрикулярный ритм: источником выступают желудочки. Характеризуется широкими и деформированными комплексами QRS без предшествующих зубцов P. Частота очень низкая (20–40 в минуту).
• Миграция суправентрикулярного водителя ритма: постепенное перемещение источника ритма между СА-узлом, предсердиями и АВ-соединением. Проявляется изменением формы, амплитуды и полярности зубца P от цикла к циклу при вариабельных интервалах P-R и R-R.
• «Выскакивающие» импульсы (escape beats): одиночные замещающие импульсы из нижележащих центров, возникающие после паузы при запаздывании основного ритма.
• Диссоциация с интерференцией: одновременная независимая работа двух водителей ритма без их взаимного подавления.

Влияние системных метаболических сдвигов на ЭКГ

Пограничные изменения на кардиограмме могут возникать на фоне эндокринной патологии, например, при синдроме гипотиреоза. Снижение основного обмена и дефицит тиреоидных гормонов ведут к падению чувствительности миокарда к катехоламинам.

Ключевые ЭКГ-находки при гипотиреозе:

• Выраженная брадикардия из-за недостаточности кардиостимулирующего действия гормонов $T_3$ и $T_4$.
• Низкий вольтаж комплекса QRS, который часто свидетельствует о наличии гидроперикарда (накоплении жидкости в околосердечной сумке вследствие слизистого отека).
• Удлинение интервала QT, обусловленное электролитными сдвигами, метаболическими изменениями и дистрофией миокарда («микседематозное сердце»).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез слизистого отека (микседемы) и его влияние на сердечно-сосудистую систему при гипотиреозе.
• Методики и критерии эффективности электросудорожной терапии (ЭСТ) при эндогенных депрессиях.
• Применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) при острых психозах.
• Светотерапия и депривация сна: показания и ограничения в психиатрии.
• Лабораторные маркеры и гормональный профиль при первичном и вторичном гипотиреозе.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.