Причины и сопутствующие патологии
Практически любые органические повреждения сердечной мышцы, а также сбои в регуляции без структурных изменений могут стать причиной экстрасистолии. Желудочковые аритмии требуют особого внимания из-за высокого риска быстрого летального исхода.
Заболевания, при которых часто регистрируются желудочковые экстрасистолы:
- Гипертрофическая кардиомиопатия — сопряжена с высоким риском внезапной сердечной смерти.
- Правожелудочковая кардиомиопатия.
- Алкогольная кардиомиопатия — нарушения возникают из-за липоматоза стромы и накопления аритмогенных токсинов; возможен переход в фибрилляцию желудочков.
- Пролапс митрального клапана.
- Миокардит — иногда появление экстрасистол является единственным объективным признаком текущего воспаления.
- Токсическое действие препаратов — характерно для передозировки сердечных гликозидов (из-за повышения автоматизма желудочков) и быстрого внутривенного введения алкалоидов барвинка.
Топическая ЭКГ-диагностика
При генерации импульса в желудочках он распространяется по миокарду аномальным путем. Это приводит к тому, что морфология экстрасистолы на ЭКГ напоминает картину блокады ножки пучка Гиса. Это не истинная блокада, а отражение топики источника возбуждения.
| Локализация очага | ЭКГ-картина (имитация) | Ключевые ЭКГ-признаки |
|---|---|---|
| Левожелудочковая | Полная блокада правой ножки пучка Гиса | Изменения в правых грудных отведениях (V1–V2). Основной зубец в V1 направлен вверх (R). Дискордантное смещение сегмента ST и зубца T в V1–V2. |
| Правожелудочковая | Полная блокада левой ножки пучка Гиса | Изменения в левых грудных отведениях (V5–V6). Основной зубец в V1 направлен вниз (S). Дискордантное смещение сегмента ST и зубца T в V5–V6. |
Функциональная желудочковая экстрасистолия
Клинико-электрокардиографическая оценка всегда направлена на выяснение природы аритмии: является ли она функциональной или следствием органического поражения.
Критерии доброкачественной (функциональной) экстрасистолии:
- Возникает преимущественно в препубертатном и пубертатном периоде на фоне гормональной и вегетативной перестройки.
- Характеризуется непостоянством.
- По топике такие экстрасистолы чаще исходят из правого желудочка (или имеют суправентрикулярное происхождение).
- Ключевой диагностический тест: количество внеочередных сокращений резко снижается или они полностью исчезают при физической нагрузке (например, при велоэргометрии) и при изменении положения тела на вертикальное (ортостаз).
Тактика обследования пациентов
Жалобы пациента на приступообразное усиленное сердцебиение, эпизоды головокружения, предобморочные состояния или синкопе (обмороки) — это прямые показания к холтеровскому мониторированию ЭКГ (ХМ ЭКГ).
Важный дифференциально-диагностический принцип: если во время суточного мониторинга пациент отметил появление своих привычных симптомов, но на ЭКГ в этот момент аритмия не зафиксирована — кардиальная причина исключается. В таком случае необходимо искать экстракардиальные факторы.
Расширенный поиск включает:
- ХМ ЭКГ для оценки циркадной зависимости (связь со сном и бодрствованием).
- Провокационные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, медикаментозные тесты с атропином или бета-блокаторами).
- ЭхоКГ и рентген грудной клетки для исключения органического субстрата.
- Оценка неврологического статуса (ЭЭГ, РЭГ) и консультации смежных специалистов (невролог, эндокринолог, ЛОР) из-за частого экстракардиального генеза аритмий у детей и подростков.
Правило перекрёста: Левожелудочковая экстрасистола имитирует блокаду Правой ножки (основной зубец в V1 вверх), а Правожелудочковая — блокаду Левой ножки (зубец в V1 вниз).
Вопросы с занятий и экзамена
В каком случае экстрасистолию называют повторяющимся феноменом?
Если на ЭКГ регистрируется «пробежка» из трёх и более экстрасистол подряд, следующих одна за другой. Это расценивается как пароксизмальная тахикардия.
Как отличить функциональную экстрасистолию от органической по реакции на нагрузку?
При функциональной природе экстрасистолы исчезают или их частота резко падает при физической нагрузке и переходе в ортостаз. Органические аритмии на нагрузку обычно не реагируют таким образом или усугубляются.
Исключает ли нормальная рутинная ЭКГ наличие аритмии?
Нет, не исключает. При подозрении на аритмию (обмороки, сердцебиение) обязательно назначается холтеровское мониторирование, так как оно обладает более высокой чувствительностью к транзиторным нарушениям.
Что ещё разобрать по теме
- Атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые) экстрасистолы и их варианты
- Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и механизм re-entry
- Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW) и предвозбуждение желудочков
- АВ-блокады II степени: дифференциальная диагностика типов Мобитц I и Мобитц II
- Возрастные ЭКГ-нормы: дыхательная аритмия и неполная блокада ПНПГ у детей
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.