Нормальный и патологический автоматизм
В норме главным источником правильного регулярного ритма выступает синусовый узел. На ЭКГ это подтверждается наличием зубца P нормальной полярности перед каждым желудочковым комплексом QRS. В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют:
- Синусовую тахикардию: ЧСС в покое превышает 90–100 уд/мин. Отдельно выделяют нефизиологическую (неадекватную) форму, которая нарастает постепенно, носит персистирующий характер и не имеет очевидных причин.
- Синусовую брадикардию: ЧСС ниже 60 уд/мин. Если она изолирована и не связана с клиническими симптомами, то патологического значения не имеет.
- Синусовую аритмию: водитель ритма остаётся прежним (зубец P сохранён), но разница в продолжительности интервалов R-R превышает 0,16 секунды.
Эктопические центры активируются тогда, когда нормальный контроль утрачивается.
Причины появления гетеротопных ритмов
Появление замещающих эктопических ритмов тесно связано с синдромом слабости синусно-предсердного узла (СССУ). При этом синдроме наблюдается стойкое угнетение функции автоматизма: узел не способен обеспечивать ритм, адекватный уровню жизнедеятельности организма (развивается хронотропная недостаточность).
Морфологической основой СССУ служит фиброз и дистрофия в зоне узла, а причинами выступают врождённые или приобретённые пороки сердца, а также расстройство вегетативного баланса с преобладанием парасимпатических влияний.
СССУ является частью более широкой патологии — дисфункции синусового узла (ДСУ), которая включает различные варианты синусно-предсердных блокад (СПБ от I до III степени) и отказ синусового узла.
Классификация эктопических ритмов
В зависимости от локализации патологического очага автоматизма, на ЭКГ выделяют следующие виды гетеротопных ритмов:
- Предсердный медленный ритм. Эктопический очаг чаще всего располагается в левом предсердии. Импульсы редкие (менее 70–80 в минуту). Наблюдается при неврозах, кардиомиопатиях и пороках сердца.
- Атриовентрикулярный (узловой) ритм. Источник находится в АВ-соединении. Частота составляет 40–60 сокращений в минуту. Комплекс QRS остаётся узким и неизменённым. Зубец P может отсутствовать, накладываться на QRS или быть ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF).
- Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм. Рассматривается как замещающий ритм при выраженном угнетении вышележащих центров. Источник находится в желудочках. Отличается очень низкой частотой (20–40 в минуту) и широкими деформированными комплексами QRS без предшествующего зубца P.
Сложные нарушения ритмичности
Помимо стабильных эктопических ритмов, на ЭКГ могут фиксироваться переходные и сочетанные феномены:
- Миграция суправентрикулярного водителя ритма: источник постепенно перемещается между СА-узлом, предсердиями и АВ-соединением. На ЭКГ от цикла к циклу меняется форма, амплитуда и полярность зубца P при варьирующих интервалах P-R и R-R.
- Выскакивающие импульсы (escape beats): одиночные замещающие разряды из нижележащего центра, возникающие после паузы, если основной водитель ритма запаздывает.
- Диссоциация с интерференцией: одновременная независимая работа двух водителей ритма (например, синусового и АВ-узлового) без взаимного подавления.
Для запоминания частоты гетеротопных ритмов: Предсердия — до 80, АВ-узел — до 60, Желудочки — до 40. Чем ниже очаг, тем медленнее пульс.
Вопросы с занятий и экзамена
Что выступает формальным ЭКГ-критерием наджелудочковой тахикардии?
Формальным критерием диагностики является регистрация на кардиограмме «пробежки» из трёх и более наджелудочковых экстрасистол подряд.
Как отличить неадекватную синусовую тахикардию от синусовой ри-ентри тахикардии?
Синусовая узловая ри-ентри тахикардия начинается внезапно и резко. Неадекватная синусовая тахикардия, напротив, характеризуется постепенным нарастанием частоты сокращений.
Что такое синдром «тахи-бради»?
Это один из наиболее информативных признаков СССУ, при котором периодическая или постоянная синусовая брадикардия чередуется с приступами синусовой тахикардии.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм ри-ентри при наджелудочковых тахикардиях и методы купирования (вагусные приёмы, трифосаденин)
- ЭКГ-признаки синусно-предсердных блокад различных степеней
- Остановка синусно-предсердного узла (sinus arrest)
- Преходящее трепетание и фибрилляция предсердий на фоне СССУ
- Хронотропная недостаточность сердца
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эктопический ритм на ЭКГ» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.