Механизм развития и место в классификации
В отличие от патологий автоматизма и проводимости, экстрасистолия относится к нарушениям функции возбудимости. Это состояние связано с тем, что импульс патологически образуется вне синусового узла — в очаге гетеротопного автоматизма. Происходит преждевременная деполяризация, что ведет к внеочередному сокращению предсердий или всего сердца.
Топически все экстрасистолы делят на две большие группы:
- Наджелудочковые (суправентрикулярные): сюда входят предсердные и атриовентрикулярные (АВ) экстрасистолы.
- Желудочковые.
Если на ЭКГ фиксируются три и более экстрасистолы, следующие непрерывно одна за другой, это расценивается как повторяющийся феномен, а не единичное нарушение. Такая «пробежка» из трёх и более наджелудочковых комплексов является формальным критерием диагностики наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
ЭКГ-критерии предсердной экстрасистолии
Для понимания патологии важно помнить нормальные параметры предсердного зубца P: в норме он имеет амплитуду менее 3 мм, ширину до 0,12 сек, всегда отрицателен в отведении aVR и положителен в большинстве остальных.
При предсердной экстрасистолии нормальная картина меняется. Главные дифференциально-диагностические признаки на ЭКГ:
- Возникает преждевременный сердечный цикл.
- Зубец P присутствует, но он деформирован — его морфология отличается от нормального синусового зубца P у данного пациента, так как вектор возбуждения идет из гетеротопного очага.
- Комплекс QRS не изменён и следует сразу за зубцом P.
- После внеочередного сокращения формируется неполная компенсаторная пауза.
Атриовентрикулярная экстрасистолия (АВ-соединение)
Особой формой наджелудочковых нарушений является предсердно-желудочковая экстрасистолия. Очаг возбуждения находится в АВ-соединении. Импульс идет к желудочкам обычным (антероградным) путем, а к предсердиям возвращается ретроградно. Из-за этого зубец P становится отрицательным.
Выделяют три ЭКГ-варианта в зависимости от времени возбуждения камер:
| Вариант | Хронология возбуждения | ЭКГ-признаки |
|---|---|---|
| С предшествующим возбуждением предсердий | Предсердия активируются раньше желудочков | Отрицательный P в II, III, aVF перед QRS; укороченный интервал P-Q (<0,12 с) |
| С одновременным возбуждением | Деполяризация камер совпадает во времени | Зубец P сливается с QRS и на ЭКГ не визуализируется |
| С последующим возбуждением предсердий | Желудочки сокращаются раньше | Отрицательный P расположен после QRS (накладывается на сегмент ST или зубец T) |
Функциональная экстрасистолия
Экстрасистолия может иметь как органическое, так и функциональное происхождение. Эпидемиологически это доминирующая форма аритмий в детском возрасте (40–45% всех случаев), с выраженным пиком манифестации в препубертатном и пубертатном периодах на фоне вегетативной и гормональной перестройки организма.
Критерии функционального характера аритмии:
- Непостоянство проявлений.
- Топически импульсы исходят из суправентрикулярных отделов или из правого желудочка.
- Специфическая реакция на нагрузку: при физической активности или изменении положения тела экстрасистолы бесследно исчезают либо их количество радикально снижается.
Чтобы отличить предсердную экстрасистолу от других предсердных аритмий (например, фибрилляции), ищите «раннюю птичку» — преждевременный, но искаженный (деформированный) зубец P, за которым следует привычный узкий комплекс QRS.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем предсердная экстрасистолия отличается от фибрилляции предсердий?
При фибрилляции предсердий зубец P полностью исчезает, заменяясь мелкими волнами f, а ритм абсолютно нерегулярный (интервалы R-R разные). При предсердной экстрасистоле зубец P сохраняется, хотя и деформирован, а нарушение ритма проявляется лишь единичным преждевременным циклом.
Как отличить предсердную тахикардию от атриовентрикулярной на ЭКГ?
При резко выраженной тахикардии с высокой частотой ритма зубец P часто невозможно визуализировать. Из-за этого в клинической практике обе формы объединяют термином «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия».
Какой патофизиологический механизм вызывает пароксизмы наджелудочковой тахикардии?
Основными механизмами являются циркуляция волны возбуждения (re-entry) в АВ-соединении, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW) с участием дополнительного пучка проведения, а также наличие иных дополнительных путей проведения.
Что ещё разобрать по теме
- Желудочковые экстрасистолы и их топическая диагностика (имитация блокад ножек пучка Гиса)
- ЭКГ-критерии фибрилляции и трепетания предсердий
- Дифференциальная диагностика АВ-блокад I, II и III степени
- Механизмы re-entry и синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW)
- Инструментальные методы провокации ишемии миокарда на ЭКГ и ЭхоКГ
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Предсердная экстрасистолия» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.