Методика исследования и правила описания
Обследование лимфатической системы начинается с визуального осмотра. Иногда увеличение узлов настолько выражено, что приводит к видимой деформации контуров тела на шее, в паховых или подмышечных областях. Особое внимание обращают на кожу: наличие рубцов (следы заживших свищей) или свежих свищевых ходов с выделением гноя либо жидкости требует немедленного исключения туберкулеза (скрофулодермы).
Основным методом является пальпация. Ее выполняют кончиками пальцев, совершая мягкие круговые движения. Фундаментальный принцип — обязательное и синхронное исследование симметричных участков тела.
Для точной клинической оценки каждый обнаруженный узел описывают по стандартизированному алгоритму, включающему 7 параметров:
- Количество: единичные узлы или множественные.
- Локализация: точное анатомическое название пораженной группы.
- Форма: например, округлая.
- Размер: указывается врачом строго в миллиметрах.
- Консистенция: мягкая, эластичная или плотная.
- Подвижность: свободно смещается или нет.
- Болезненность: оценивается реакция при прощупывании.
Отдельно фиксируется спаянность узлов между собой в конгломераты (пакеты) или их спаянность с окружающими тканями и кожей.
Топография узлов головы и шеи
Пальпацию проводят системно, двигаясь строго сверху вниз:
- Затылочные узлы: пальпируются на задней поверхности шеи у перехода в затылок, в месте прикрепления трапециевидной мышцы (m. trapezius) к затылочной кости.
- Околоушные: располагаются кпереди от козелка ушной раковины (tragus).
- Подподбородочные: исследуются в одноименном треугольнике позади тела нижней челюсти.
- Поднижнечелюстные узлы: делятся на передние и задние. Передние лежат кпереди от подчелюстной слюнной железы (в клинике их часто некорректно называют «подчелюстными»). Задние залегают позади слюнной железы у угла нижней челюсти (иногда их ошибочно именуют «тонзиллярными»).
Ниже переходят к осмотру шеи. Поверхностные шейные узлы пальпируют кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus).
Топография узлов туловища и конечностей
Продолжая двигаться вниз, врач исследует лимфоузлы надплечья, грудной клетки и конечностей:
- Шейно-надключичная зона: надключичные узлы ищут в надключичных ямках, в пространстве между ножками m. sternocleidomastoideus. Подключичные исследуют ниже ключицы по проекции подключичной вены.
- Грудная клетка: грудные узлы локализуются под большими грудными мышцами. Подмышечные пальпируют глубоко в подмышечных ямках (fossa axillaris).
- Верхние конечности: локтевые узлы располагаются на передней поверхности предплечья (уровень медиального надмыщелка плеча) по ходу медиальной подкожной вены (v. basilica).
- Нижняя часть туловища: паховые узлы пальпируются в паховых областях, ориентиром служит паховая складка.
Клиническое значение и дифференциальный диагноз
Лимфаденопатия помогает локализовать патологический процесс или заподозрить системное заболевание. Местная реакция поднижнечелюстных и подподбородочных узлов часто указывает на патологию нёбных миндалин (тонзиллиты) или одонтогенные инфекции. Острые воспаления (острый фарингит, гнойный мастит) также вызывают увеличение регионарных лимфоузлов.
Генерализованное увеличение — тревожный признак. Оно может быть ранним и единственным проявлением ВИЧ-инфекции. К другим причинам относятся гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания (лимфома Ходжкина), системные патологии соединительной ткани и инфекции (например, бруцеллез). При неясной этиологии пациенту показана биопсия узла для морфологической верификации.
Важное значение имеет метастатическое поражение. Классический симптом запущенного рака желудка — метастаз Вирхова (Virchow's node). Это один или несколько безболезненных узлов в левой надключичной области, расположенных в углу между верхним краем ключицы и наружным краем m. sternocleidomastoideus.
Для запоминания 7 параметров описания узла используйте акроним: Кот Федю Разбудил, Когда Бегал По Столу (Количество, Форма, Размер, Консистенция, Болезненность, Подвижность, Спаянность).
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить вирховский метастаз от обычного воспалительного лимфаденита?
Вирховский узел — это метастаз рака желудка. В отличие от воспаления, он безболезненный и имеет строгую локализацию: левая надключичная ямка, угол между ключицей и краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Можно ли записывать размер лимфоузла сравнениями («с горошину», «с вишню»)?
Нет, это недопустимо. Размер лимфатического узла всегда измеряется и указывается врачом строго в миллиметрах для обеспечения объективности данных.
О чем свидетельствует наличие рубцов или свищей на коже над лимфоузлом?
Свежие свищи с гнойным отделяемым или старые рубцы над шейными лимфоузлами требуют немедленного исключения специфического поражения — туберкулеза (скрофулодермы).
Нужно ли пальпировать локтевые узлы, если пациент не предъявляет жалоб?
Обязательно. В норме локтевые лимфоузлы не пальпируются. Их случайное обнаружение является важным маркером системной лимфаденопатии.
Что ещё разобрать по теме
- Показания и техника проведения биопсии лимфатического узла
- Дифференциальный диагноз при генерализованной лимфаденопатии
- Клиническая картина и диагностика лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)
- Специфические изменения лимфоузлов при ранних стадиях ВИЧ-инфекции
- Скрофулодерма: патогенез и проявления туберкулеза лимфатических узлов
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Осмотр лимфатических узлов» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.