Обнажение и операции на артериях шеи

Топографическая анатомия сосудистого пучка шеи

В процессе оперативного вмешательства хирургу необходимо четко представлять взаиморасположение элементов главного сосудисто-нервного пучка шеи. Общая сонная артерия располагается строго медиально. Латеральнее от нее проходит внутренняя яремная вена. Между этими двумя крупными сосудами, а также несколько кзади от них, пролегает блуждающий нерв.

В операционной ране также можно обнаружить верхний корешок шейной петли, который является нисходящей ветвью подъязычного нерва (XII пара черепных нервов). Дополнительно в этой области проходят верхние щитовидные артерия и вена.

Фасциальный аппарат в зоне операции представлен поверхностной (первой) и собственной (второй) фасциями. Непосредственно влагалище сосудисто-нервного пучка образовано внутришейной фасцией (четвертой фасцией шеи). В области доступа визуализируются щитоподъязычная мышца, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus).

Доступ между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Этот вариант обнажения общей сонной артерии применяется в нижней трети шеи. Хирург выполняет разрез кожи длиной примерно 6–7 см. Линия разреза проходит строго вдоль наружного края грудинной ножки m. sternocleidomastoideus.

Последовательно рассекаются кожный покров, подкожная жировая клетчатка (ПЖК) и подкожная мышца шеи (platysma). Далее оператор использует желобоватый зонд, по которому аккуратно вскрывается вторая фасция шеи. В ходе манипуляций в ране появляется горизонтальная ветвь наружной яремной вены — ее необходимо тупо отодвинуть к ключице, чтобы избежать случайного повреждения.

Затем рассекается третья фасция шеи, которая анатомически плотно сращена с влагалищем сосудисто-нервного пучка. На финальном этапе выделения кровеносной магистрали грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отводят кнутри, а внутреннюю яремную вену осторожно смещают кнаружи.

Обнажение в лопаточно-трахеальном треугольнике

В лопаточно-трахеальном треугольнике, расположенном книзу от лопаточно-подъязычной мышцы, хирургический доступ осуществляется следующим образом. Формируется разрез длиной 5–6 см. Он ведется вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня нижнего края щитовидного хряща и продолжаясь книзу.

Как и в других случаях, первым делом рассекают кожу, подкожную клетчатку и platysma. Затем хирург вскрывает переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, после чего само мышечное брюшко оттягивается кнаружи.

Следующим слоем вскрывается задняя стенка влагалища этой мышцы (она сращена с третьей фасцией шеи), а также непосредственно стенка влагалища сосудистого пучка. Для безопасного выделения артерии лопаточно-подъязычную мышцу (m. omohyoideus) оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу (m. sternohyoideus) вместе с боковой долей щитовидной железы смещают кнутри.

Доступ в сонном треугольнике

Сонный треугольник располагается выше лопаточно-подъязычной мышцы. Разрез кожи здесь также составляет 5–6 см и проходит вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus. Однако начальной точкой разреза служит уровень верхнего края щитовидного хряща, откуда линия идет вниз.

После прохождения кожи, ПЖК и подкожной мышцы шеи (platysma), в ране показывается наружная яремная вена. Этот кровеносный сосуд необходимо рассечь, предварительно перевязав между двумя наложенными лигатурами.

Далее хирургическими инструментами вскрывается передняя стенка фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Саму мышцу тупо отодвигают кнаружи. Непосредственный подход к кровеносному руслу осуществляется в промежутке между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами.

Обнажение язычной артерии

Помимо сонной артерии, в хирургической практике часто возникает необходимость работы с язычной артерией. Ее оперативный поиск осуществляется в специфическом анатомическом образовании — треугольнике Пирогова.

Для успешной операции необходимо четко знать границы этого треугольника:

• Сверху: ограничивается подъязычным нервом (n. hypoglossus, XII пара).
• Снизу и сзади: границу формирует заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).
• Спереди: ориентиром служит край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus).

Чтобы получить доступ к содержимому треугольника, поднижнечелюстную слюнную железу аккуратно оттягивают кверху. В самом треугольнике Пирогова локализуются искомая язычная артерия (часто подлежащая перевязке), а также сопровождающая ее язычная вена.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топография верхнего корешка шейной петли (нисходящей ветви XII пары).
• Особенности перевязки наружной яремной вены в сонном треугольнике.
• Взаимоотношение третьей и четвертой фасций шеи в области сосудистого влагалища.
• Роль лопаточно-подъязычной мышцы как ориентира при выборе оперативного доступа.
• Техника смещения поднижнечелюстной слюнной железы при поиске язычной артерии.

Другие темы раздела «Операции на шее»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.