Классификация и показания
Хирургический доступ классифицируют в зависимости от уровня рассечения колец трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:
- Верхняя: вскрытие колец выше перешейка.
- Средняя: рассечение на уровне перешейка (требует его пересечения).
- Нижняя: рассечение ниже перешейка.
Главная цель вмешательства — пустить воздух в дыхательные пути. Показаниями служат:
- Асфиксия (удушье): возникает при отеке голосовых складок, опухолях гортани, ранениях, стенозах или закупорке инородным телом.
- ИВЛ: при необходимости перевода пациента на длительное аппаратное дыхание.
- Санация: для очистки бронхов при нарушении дренажной функции и угасании кашлевого рефлекса.
Доступ и работа с тканями (верхняя трахеотомия)
Пациент укладывается на спину строго по срединной линии (в некоторых случаях — сидя). Плановые операции лучше проводить под наркозом (интубация), особенно у детей, так как это дает спокойный ход операции и исключает аспирацию крови. При местной анестезии используют 0,5% раствор новокаина с адреналином.
Разрез проводят по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см (либо делают поперечный разрез над дугой перстневидного хряща).
- Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
- Обнажают белую линию шеи (linea alba colli), захватывают её пинцетами и надсекают.
- Мышцы (mm. sternohyoidei) и срединные вены разводят в стороны.
Чтобы добраться до трахеи, перешеек щитовидной железы необходимо сместить книзу. Для этого по нижнему краю перстневидного хряща (cartilago cricoidea) рассекают фиксирующие фасциальные связки.
Вскрытие трахеи и введение канюли
Перед вскрытием просвета обязательно проводится тщательный гемостаз, чтобы кровь не попала в дыхательные пути.
- Трахею фиксируют однозубыми крючками, подтягивая кверху и кпереди.
- Скальпелем (с открытым лезвием не более 1 см) рассекают 1–2 кольца, начиная со второго. Направление разреза — строго снизу вверх (вкол и выкол).
- Для профилактики некроза хрящевой ткани концы рассеченных колец иссекают, формируя овальное окно.
- Края расширяют зажимом. Щиток канюли изначально устанавливают в сагиттальной плоскости, а по мере продвижения трубки разворачивают во фронтальную.
- Рану ушивают послойно от углов к трубке: фасции и клетчатку — кетгутом, кожу — шелком.
Особенности нижней трахеотомии
Нижний доступ чаще применяется в педиатрической практике. Хирург располагается слева от пациента, а канюля требуется более длинная. Разрез делают от яремной вырезки до перстневидного хряща. Вскрывают вторую и третью фасции шеи по желобоватому зонду.
В отличие от верхней трахеотомии, перешеек щитовидной железы смещают кверху, предварительно рассекая удерживающие его фасциальные тяжи. В претрахеальном пространстве требуется особая осторожность: необходимо перевязать ветви венозного сплетения щитовидной железы.
Частые ошибки и осложнения
Операция требует высокой точности. Любое отклонение или нарушение техники ведет к тяжелым последствиям:
- Смещение от срединной линии: риск повреждения общей сонной артерии или внутренней яремной вены.
- Ошибки размера разреза: если разрез меньше канюли, давление приведет к некрозу хрящей. Если больше — воздух проникнет в ткани, вызывая подкожную эмфизему.
- Поверхностный разрез: если не рассечь слизистую, канюля попадет в подслизистый слой и перекроет просвет.
- Глубокий прокол: повреждение задней стенки трахеи и передней стенки пищевода.
- Специфические риски нижней трахеотомии: ранение низшей щитовидной артерии (a. thyroidea ima), плечеголовного ствола, правой подключичной артерии (при аномалиях) или дуги аорты (у пациентов с узкой грудной клеткой).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при глубокой асфиксии не делают обезболивание?
В экстренных ситуациях счет идет на секунды. Трата времени на введение и ожидание действия анестетиков может стоить пациенту жизни.
Для чего нужно обматывать скальпель марлей?
Это самодельный ограничитель. Открытым оставляют только 1 см лезвия, чтобы при резком движении или кашле пациента не проткнуть заднюю стенку трахеи и пищевод.
Как правильно вводить трахеотомическую канюлю?
Сначала её щиток располагают в сагиттальной плоскости (вдоль разреза). По мере погружения канюлю поворачивают на 90 градусов — во фронтальную плоскость, чтобы трубка прошла по ходу дыхательных путей.
Как происходит отказ от канюли (деканюляция)?
Пациента тренируют перед окончательным извлечением трубки. Отверстие канюли периодически закрывают, чтобы человек постепенно привыкал дышать через естественные дыхательные пути.
Что ещё разобрать по теме
- Техника средней трахеотомии и правила пересечения перешейка щитовидной железы.
- Послойная топография фасций шеи при выполнении нижнего доступа.
- Правила регулярного ухода за внутренней трубкой канюли (очистка, кипячение).
- Варианты сосудистых аномалий на шее, представляющие угрозу при трахеотомии.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Трахеотомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на шее»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.