Операции на диафрагмальном нерве

Цели и показания к вмешательству

Хирургические вмешательства на диафрагмальном нерве (nervus phrenicus) чаще всего проводятся в виде алкоголизации или полного пересечения нервного ствола, которое носит название френикотомия.

Основным медицинским показанием к выполнению данных процедур является наличие у пациента активного туберкулеза, локализованного в нижних или прикорневых отделах легкого.

Механизм лечебного действия (коллапсотерапия):

• После повреждения или деструкции волокон нерва наступает стойкий паралич соответствующей половины диафрагмы.
• Лишенная иннервации диафрагма расслабляется и занимает аномально высокое положение (высокое стояние купола).
• Поднявшаяся диафрагма снизу давит на грудную полость, обеспечивая выраженное поджатие (коллапс) пораженной части легкого, что создает условия для заживления туберкулезного очага.

Топографо-анатомический доступ

Обнажение диафрагмального нерва требует точного знания послойной топографии шеи и проводится под местным обезболиванием. Для обеспечения оптимального доступа пациента укладывают на спину, голову максимально поворачивают в здоровую (противоположную операции) сторону, а руку на стороне вмешательства сильно оттягивают книзу.

Пошаговая техника доступа:

1. Хирург выполняет линейный разрез кожи. Линия разреза должна проходить параллельно ключице и располагаться ровно на ширину одного пальца выше нее.
2. Послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция шеи вместе с подкожной мышцей шеи (platysma).
3. В операционной ране визуализируется наружная яремная вена. Чтобы избежать массивного кровотечения, сосуд аккуратно выделяют, перевязывают между двумя наложенными лигатурами и пересекают.
4. Далее хирург работает в анатомическом промежутке, ограниченном ключицей снизу и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху.
5. В этом пространстве с помощью желобоватого зонда безопасно рассекают вторую и третью фасции шеи.
6. Для расширения доступа поверхностную шейную артерию тупо отодвигают книзу, а лопаточно-подъязычную мышцу отводят кверху и кнаружи.

Поиск нерва и техника алкоголизации

После прохождения всех фасциальных барьеров в медиальном углу раны визуализируется главный анатомический ориентир — передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior). Ствол диафрагмального нерва располагается непосредственно на передней поверхности этой мышцы, пересекая ее косо от наружного края к внутреннему.

Этапы алкоголизации нерва:

• Ствол n. phrenicus осторожно выделяют из-под покрывающей его предпозвоночной фасции.
• Выделенный участок нерва тщательно изолируют от окружающих тканей, обкладывая марлевыми салфетками. Это предотвращает случайное попадание химических веществ на соседние структуры.
• Используя очень тонкую иглу, хирург вводит в ствол нерва 1–2 мл этилового спирта (в концентрации 70% или 90%).
• Инъекция осуществляется либо строго под эпиневрий (наружную оболочку), либо эндоневрально (непосредственно в толщу нервного ствола).

Результатом такого химического воздействия становится необратимая коагуляция белков и стойкая дегенерация нервных волокон, что обеспечивает длительный паралич диафрагмы, необходимый для коллапсотерапии.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия фасций шеи (вторая, третья и предпозвоночная фасции) в зоне надключичного доступа.
• Взаимоотношение диафрагмального нерва, передней лестничной мышцы и поверхностной шейной артерии.
• Патофизиология коллапсотерапии при активном туберкулезе легких.
• Различия между френикотомией, ваготомией и симпатэктомией.

Другие темы раздела «Операции на шее»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.