Показания и подготовка пациента
Вскрытие шейного отдела пищевода выполняется при ряде строгих хирургических показаний. К ним относятся инородные тела, которые невозможно извлечь эндоскопически (в ходе эзофагоскопии), механические ранения стенки органа, наличие дивертикулов, опухолевые поражения, а также стойкие рубцовые сужения просвета.
Для успешного проведения вмешательства пациента укладывают на спину, обязательно подложив валик под лопатки. Голова должна быть запрокинута и повернута вправо, так как оперирующий хирург традиционно располагается с левой стороны от операционного стола. Обезболивание проводится с помощью наркоза или под местной анестезией. Последний вариант часто предпочтителен, поскольку позволяет хирургу общаться с пациентом и по голосу контролировать сохранность функции возвратного гортанного нерва.
Послойный топографический доступ
Разрез выполняется на левой половине шеи, ориентируясь на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Линия разреза идет от яремной вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща.
Хирург последовательно рассекает ткани:
- Кожу и подкожную жировую клетчатку.
- Подкожную мышцу шеи (platysma) вместе с поверхностной фасцией (встречающиеся вены пересекаются строго между наложенными зажимами).
- Вскрывает передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, после чего саму мышцу тупо отодвигают кнаружи.
Далее наступает глубокий этап. Осторожно рассекается задний листок мышечного влагалища, третья фасция шеи и общее фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка. Этот пучок (включающий внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв) вместе с кивательной мышцей отводят кнаружи. У верхней границы раны между двумя лигатурами пересекают лопаточно-подъязычную мышцу. Оставшиеся медиальные структуры — грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею — аккуратно отводят кнутри.
Обнажение и вскрытие просвета
Пищевод располагается глубоко между трахеей и позвоночным столбом. Визуально его легко распознать по розовато-серому цвету и выраженным продольно направленным мышечным пучкам. В рыхлой клетчатке на передней стенке органа обязательно выделяют левый возвратный гортанный нерв и бережно отводят его тупым крючком. Левая нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior), проходящая в этой зоне, при необходимости перевязывается.
Для вскрытия органа на его стенку накладывают две лигатуры-держалки, за которые ткань приподнимают в виде складки, а окружающее пространство тщательно изолируют марлевыми салфетками. Сначала скальпелем рассекают мышечный слой вплоть до слизистой оболочки. Затем слизистую захватывают анатомическими пинцетами и вскрывают ножницами.
Если операция проводится по поводу инородного тела, тактика зависит от состояния тканей: при резко измененной стенке разрезают здоровый участок выше него, а при отсутствии патологических изменений режут непосредственно над застрявшим предметом.
Ушивание раны и тактика при осложнениях
Закрытие чистой раны пищевода проводится в два этапа:
- Первый ряд: глубокие кетгутовые узловые швы через все слои краев раны. Наложение начинают с углов разреза, слегка потягивая за держалки.
- Смена белья: хирургическая бригада обязательно меняет перчатки и изоляционные салфетки.
- Второй ряд: наружные узловые шелковые швы, захватывающие только адвентицию и часть мышечного слоя.
Линию швов надежно прикрывают, восстанавливая рассеченную ранее лопаточно-подъязычную мышцу. Операцию завершают наложением узловых кетгутовых швов на фасциальные футляры мышц и шелковых швов на кожу.
При гнойном воспалении околопищеводной клетчатки тактика кардинально меняется. Кожную рану зашивают лишь у углов. В центре формируют временный свищ пищевода (эзофагостому), подшивая края разреза пищевода к коже. В пораженной клетчатке обязательно оставляют дренаж. Питание пациента в этот период организуют через зонд или, в тяжелых случаях, через гастростому.
Чтобы не запутаться при доступе, запомните правило разведения тканей: «Снаружи — пучок, внутри — железа и трахея». Сосудисто-нервный пучок и кивательную мышцу всегда тянем кнаружи, а щитовидную железу и дыхательные пути — кнутри.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему операцию иногда предпочтительнее делать под местной анестезией?
Местная анестезия оставляет пациента в сознании, что дает хирургу возможность постоянно контролировать голос больного и тем самым проверять целостность возвратного гортанного нерва.
Как визуально отличить стенку пищевода от других структур шеи?
Стенка шейного отдела пищевода имеет характерный розовато-серый оттенок, а на ее поверхности хорошо заметны продольно направленные мышечные пучки.
Как правильно вскрыть пищевод над инородным телом, если стенка воспалена?
Если стенка над инородным телом резко изменена или некротизирована, вскрывать просвет прямо над предметом нельзя. Разрез выполняют в пределах здорового участка стенки выше него.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия и фасции шеи по Шевкуненко в зоне доступа.
- Особенности прохождения и ветвления левого возвратного гортанного нерва.
- Техника наложения кишечных швов (двухрядный шов Альберта).
- Принципы формирования гастростомы для питания тяжелых пациентов.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции на шейном отделе пищевода» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на шее»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.