Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому

В каких случаях применяется манипуляция?

В практике оперативной хирургии шейная вагосимпатическая блокада выполняется при тяжелых и жизнеугрожающих состояниях, связанных с травматизацией грудной клетки. К основным показаниям относятся:

• Травмы и ранения органов грудной полости, сопровождающиеся закрытым или открытым пневмотораксом.
• Тяжелые комбинированные ранения, затрагивающие одновременно грудную и брюшную полости.

Суть лечебного воздействия сводится к фармакологической изоляции очага повреждения. Блокируя нервные пути, хирург предотвращает лавинообразное нарастание болевой импульсации, тем самым защищая пациента от развития тяжелейшего осложнения — плевропульмонального шока.

Анатомическое обоснование выбора уровня

Успех обезболивания критически зависит от высоты введения раствора в тканях шеи. Чем выше удается распространить анестетик, тем надежнее будет достигнута блокада сразу двух важнейших структур: блуждающего нерва (n. vagus) и симпатического ствола.

Верхний уровень шеи: В этой зоне нижний узел блуждающего нерва (ganglion nodosum) и верхний узел симпатического ствола располагаются совместно, находясь в едином клетчаточном слое. Введение раствора здесь гарантирует одновременное выключение обоих нервов.

Нижний уровень (уровень подъязычной кости): Если производить манипуляцию слишком низко, раствор может не дать ожидаемого эффекта. Дело в том, что в этой области нервные стволы уже расходятся анатомически и надежно разделены плотной задней стенкой общего фасциального влагалища. В результате введенный новокаин способен заблокировать исключительно блуждающий нерв, оставляя симпатический ствол интактным.

Пошаговая техника выполнения

Процедура требует идеального знания топографической анатомии и четкого соблюдения алгоритма.

1. Укладка больного: Пациента размещают на спине. Под лопатки подкладывают валик, а голову максимально поворачивают в сторону, противоположную вмешательству. Хирург располагается на стороне выполняемой блокады.
2. Определение точки вкола: Ориентиром служит задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чуть выше места ее перекреста с наружной яремной веной (соответствует уровню подъязычной кости).
3. Хирургический доступ: После предварительной анестезии кожи (создания «лимонной корочки») хирург левым указательным пальцем аккуратно отодвигает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудистым пучком кнутри (в медиальном направлении).
4. Проведение иглы: В сформировавшееся свободное пространство вкалывается длинная игла. Ее направляют вверх и кнутри, целясь строго к передней поверхности позвоночника. После упора в кость иглу обязательно оттягивают назад на 0,5 см, чтобы ее кончик оказался в рыхлой клетчатке, расположенной позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка.

Введение раствора и контроль безопасности

Для полноценной блокады в подготовленное клетчаточное пространство вводят от 40 до 50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом строго соблюдается классический принцип «ползучего инфильтрата»: тугая струя новокаина, опережая острие иглы, гидравлически раздвигает ткани и мягко отодвигает кровеносные сосуды, предотвращая их случайное повреждение.

В процессе инъекции хирург обязан проводить динамический контроль безопасности:

• При периодическом оттягивании поршня шприца на себя в цилиндре не должна появляться кровь (появление крови означает попадание острия в просвет сосуда).
• При правильном позиционировании (когда игла находится именно в рыхлой клетчатке, а не в мышечной ткани, подкожной клетчатке или просвете сосуда), после отсоединения шприца из павильона иглы не должна самопроизвольно вытекать жидкость.

Критерии эффективности: синдром Горнера

Правильно выполненная вагосимпатическая блокада сопровождается яркими клиническими проявлениями на стороне манипуляции. Совокупность этих признаков называется синдромом Горнера. Оценивая состояние пациента, врач фиксирует:

• Энофтальм — визуально заметное западение глазного яблока в орбите.
• Миоз — выраженное сужение зрачка.
• Птоз — сужение глазной щели, обусловленное опущением верхнего века.
• Изменения кожи — гиперемия (покраснение) с локальным повышением кожной температуры на соответствующей половине лица.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия фасций и клетчаточных пространств шеи в зоне сосудисто-нервного пучка.
• Механизмы развития плевропульмонального шока при травмах грудной клетки.
• Строение симпатического ствола и блуждающего нерва на уровне шеи (ganglion nodosum).
• Принцип метода «ползучего инфильтрата» и его применение в других хирургических вмешательствах.

Другие темы раздела «Операции на шее»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.