Операции на щитовидной железе

Показания и объем вмешательства

Хирургическое лечение показано пациентам с узловым или диффузным тиреотоксическим зобом, а также при злокачественных опухолях (раке). В зависимости от тяжести и вида заболевания применяют разные объемы резекции:

• Экономная резекция. Выполняется при доброкачественных одиночных узлах. Во время операции хирург удаляет сам узел вместе с непосредственно прилежащей к нему атрофированной тканью органа.
• Субтотальная резекция. Применяется при тиреотоксических паренхиматозных зобах, которые не поддаются консервативному лечению. В ходе вмешательства удаляется большая часть железы. По сторонам от трахеи обязательно оставляют небольшие участки боковых долей — примерно по 2–4 г. Основная цель сохранения этой ткани — надежно прикрыть возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) и уберечь от травмы паращитовидные железы.

Классификация методов удаления

Глобально способы струмэктомии делятся на две группы в зависимости от отношения к фасциальной капсуле:

1. Экстракапсулярный метод. Железу удаляют единым блоком вместе с ее наружной фасциальной капсулой. Метод показан при злокачественном поражении органа. Главный недостаток — высокая вероятность случайного повреждения паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва, так как работа идет в «опасной зоне».
2. Субкапсулярный метод (по О. В. Николаеву). Подразумевает субтотальную субкапсулярную струмэктомию. Железа выделяется изолированно, а наружная фасциальная капсула сохраняется и впоследствии ушивается над культями. Метод широко распространен в РФ и доказал свою эффективность, радикально снизив летальность.

По методу перевязки артерий операции делятся на:

• Перевязку всех щитовидных артерий (верхних и нижних) на протяжении.
• Перевязку только верхних щитовидных артерий.
• Операции без перевязки основных стволов на протяжении (лигируют только сосудистые ветви подфасциального сплетения и ветви в самой паренхиме и фиброзной капсуле).

Топографическая анатомия и оперативный доступ

Пациента укладывают на спину, подкладывая валик под лопатки для обеспечения разгибания шеи. Обезболивание может быть местным или проводиться под наркозом.

Хирург выполняет воротникообразный разрез кожи по Кохеру. Линия разреза проходит на 1,0–1,5 см выше яремной вырезки грудины, между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц (m. sternocleidomastoideus).

При формировании доступа последовательно рассекают:

1. Кожу.
2. Подкожную клетчатку.
3. Подкожную мышцу шеи (platysma).
4. Поверхностную фасцию.

Полученный верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают вверх до уровня верхнего края щитовидного хряща. Под ним визуализируется наружная фасциальная капсула, образованная висцеральным листком внутришейной (4-й по Шевкуненко) фасции. Для доступа к органу также рассекается париетальный листок 4-й фасции, обнажая собственную капсулу железы (tunica propria).

Техника субтотальной струмэктомии по Николаеву

После доступа хирург приступает к выделению долей:

• Мобилизация. Срединные и передние яремные вены шеи (расположенные в толще 2-й фасции или под ней) выделяют, берут на два зажима, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посередине, строго между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами.
• Рассечение мышц. Для улучшения доступа выше уровня кожного разреза поперечно пересекают грудино-подъязычные мышцы (при больших зобах — еще и грудино-щитовидные). Для этого под мышцу подводят зонд Кохера, накладывают два зажима и пересекают ткани между ними.
• Анестезия и препаровка. Под капсулу обнаженной железы вводят до 10 мл 0,25% раствора новокаина. Это дает эффект гидравлической препаровки и блокирует нервное сплетение.
• Резекция. Сперва освобождают от трахеи и отсекают перешеек между зажимами Кохера, затем — пирамидальную долю (при ее наличии). При работе с боковой долей рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади. Долю вывихивают в рану (сначала нижний полюс, потом верхний). Ткань отсекают небольшими порциями, контролируя процесс пальцем, а кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой захватывают зажимами отдельно.
• Ушивание и гемостаз. Выполняется тщательный гемостаз, лигатуры сосудов в культе связывают в один узел. Края сохраненной фасциальной капсулы сшивают над культей непрерывным кетгутовым швом, придавая ей форму «ладьи». Рану промывают струей новокаина для удаления токсичных продуктов, излившихся из паренхимы.
• Закрытие раны. Культи прикрывают мышцами. Сшивают грудино-подъязычные мышцы П-образными кетгутовыми швами, фасции — узловыми кетгутовыми, а кожу — узловыми шелковыми или капроновыми швами. На сутки в ране оставляют дренаж из перчаточной резины.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топография возвратного гортанного нерва и анатомия «опасной зоны» шеи.
• Кровоснабжение щитовидной железы и варианты перевязки артерий на протяжении.
• Анатомия фасций шеи по классификации В. Н. Шевкуненко (2-я, 3-я и 4-я фасции).
• Механизм гидравлической препаровки тканей раствором новокаина.

Другие темы раздела «Операции на шее»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.