Подготовка к операции, доступ и обезболивание
Любое оперативное вмешательство при трубной беременности требует строгих условий. Пациентку укладывают на операционном столе в положении на спине. Важнейшим аспектом является выбор анестезии: операция проводится исключительно под общим обезболиванием. Использование местной, проводниковой или спинномозговой анестезии в данном случае исключается.
Для проникновения в брюшную полость хирург использует один из двух стандартных доступов. Это может быть классическая нижняя срединная лапаротомия, обеспечивающая широкий обзор, либо разрез по Пфанненштилю.
Техника выполнения радикальной операции (тубэктомии)
Радикальная операция, или salpingectomia, подразумевает полное удаление пораженной маточной трубы. Процесс состоит из нескольких последовательных шагов:
- Выведение матки в рану. Чтобы обеспечить удобный доступ к придаткам, через дно матки проводят специальные кетгутовые лигатуры-держалки. В качестве альтернативы хирург может захватить дно матки щипцами Мюзо. После этого матку вместе с пораженной трубой и яичником аккуратно выводят непосредственно в операционную рану.
- Наложение кровоостанавливающих зажимов. Для предотвращения кровотечения накладывают два основных зажима. Первый зажим строго фиксируют на маточный конец трубы (а не на ампулярный отдел, перешеек или брюшной конец). Второй зажим накладывают на поддерживающую связку яичника, располагая его параллельно самой трубе.
- Отсечение маточной трубы. Трубу начинают отсекать по линии ее брыжейки — mesosalpinx. По мере продвижения ножниц хирург последовательно накладывает еще 2–3 кровоостанавливающих зажима на ткани брыжейки.
- Клиновидное иссечение угла. Чтобы гарантированно удалить всю трубу без остатка, ее конец возле угла матки иссекают в форме клина. Крайне важно соблюдать глубину этого иссечения: она должна составлять строго не более 5 мм (не 2 мм и не 10 мм).
Гемостаз, перитонизация и завершение тубэктомии
После удаления органа необходимо обеспечить надежный гемостаз. На образовавшуюся рану рога матки накладывают 2–3 узловых кетгутовых шва. Участки брыжейки (mesosalpinx), которые ранее были взяты в зажимы, тщательно обкалывают и перевязывают, также используя узловые кетгутовые швы.
Следующий этап — перитонизация, необходимая для закрытия раневых поверхностей. Ее выполняют непрерывным кетгутовым швом. Шов начинают с брюшинного покрова, переходя на передний и задний листки mesosalpinx. Для надежной перитонизации области угла матки хирург может использовать круглую связку матки.
Существует также модификация техники с оставлением культи трубы. В этом случае клиновидное иссечение угла матки не производится, а для перитонизации оставшейся культи используется широкая связка матки.
Завершается операция тщательным очищением брюшной полости: хирург удаляет все скопившиеся сгустки и жидкую кровь. В обязательном порядке проводится визуальный осмотр придатков с другой стороны. После этого брюшная стенка ушивается послойно.
Консервативные (органосохраняющие) операции
Если состояние маточной трубы оценивается как удовлетворительное и позволяет ее сохранить, хирурги прибегают к консервативным вмешательствам.
Техника такой операции заключается в том, что плодное яйцо бережно удаляют через продольный разрез стенки трубы. Главная цель этого этапа — выполнить манипуляцию без ущерба для дальнейшей проходимости органа.
В ситуациях, когда у хирурга возникают сомнения в сохранении проходимости, применяется специальный прием. В просвет оперированной маточной трубы вводится полиэтиленовый катетер. Этот катетер оставляют внутри на длительный срок — от 6 до 8 недель (а не на 1–2 или 3–4 недели), при этом другой его свободный конец обязательно выводят наружу.
Чтобы запомнить глубину клиновидного иссечения угла матки, используйте ассоциацию с отличной оценкой: хирургу нужно сделать всё на «5» — глубина строго не более 5 мм.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой вид анестезии применяется при операциях по поводу внематочной беременности?
Вмешательство проводится исключительно под общим обезболиванием. Проводниковая, местная или спинномозговая анестезия в данном случае не применяются.
Куда накладывают зажимы на начальном этапе удаления трубы?
Первый зажим накладывают строго на маточный конец трубы, а второй — на поддерживающую связку яичника, располагая его параллельно трубе.
Чем отличается техника операции с оставлением культи?
При этой модификации конец трубы возле угла матки не иссекают клиновидно, а для перитонизации оставшейся культи используют широкую связку матки.
Что делают перед послойным ушиванием брюшной стенки?
Хирург обязан удалить все сгустки и жидкую кровь из брюшной полости, а также провести тщательный визуальный осмотр придатков с другой стороны.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия маточных труб и яичников
- Кровоснабжение придатков матки и зоны риска при наложении зажимов
- Техника выполнения разреза по Пфанненштилю и нижней срединной лапаротомии
- Особенности наложения непрерывного кетгутового шва при перитонизации
- Свойства кетгута и применение шовных материалов в гинекологической хирургии
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции при внематочной беременности» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.