Классификация и типы вмешательств
Все операции при раке прямой кишки делятся на радикальные (полное удаление опухолевого блока) и паллиативные (например, наложение противоестественного заднего прохода для отведения кала без удаления опухоли).
Радикальные вмешательства выполняются из брюшного, промежностно-крестцового или комбинированного доступов. Выделяют три основных типа операций:
- Резекция — иссечение пораженного участка с сохранением сфинктера и восстановлением непрерывности (или с выведением стомы).
- Экстирпация — полное удаление кишки вместе с замыкательным аппаратом и формированием постоянной стомы на передней брюшной стенке.
- Ампутация — удаление дистальной части с низведением центральной культи в промежностную рану.
К базовым радикальным операциям относят брюшно-промежностную экстирпацию, внутрибрюшную («переднюю») резекцию, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию с низведением и промежностную ампутацию.
Операция Гартмана
Внутрибрюшная резекция по Гартману применяется, когда восстановить непрерывность кишечной трубки невозможно или нецелесообразно.
- Суть: Удаляется часть прямой и сигмовидной кишки.
- Дистальный конец: Наглухо ушивается, образуя слепой карман в полости малого таза.
- Проксимальный конец: Выводится на живот в виде одноствольного противоестественного ануса (anus praeternaturalis).
Брюшно-промежностная экстирпация (Кеню — Майлса)
Это одномоментная операция, цель которой — тотальное удаление прямой кишки, анального канала, сфинктера и окружающей клетчатки с лимфоузлами. Состоит из двух этапов.
I. Внутрибрюшной этап: Выполняется нижняя срединная лапаротомия. Сигмовидную кишку отводят влево. Брюшину рассекают лирообразным разрезом: начинают на 4 см выше promontorium (уровень L4), спускаются вдоль правого края кишки до дна малого таза и возвращаются вверх. Сосуды брыжейки лигируют ниже отхождения левой ободочной артерии (a. colica sinistra). Кишку тупо и остро отделяют от крестца, а спереди — от влагалища/матки у женщин или мочевого пузыря/простаты у мужчин. Сигмовидную кишку пересекают, дистальный конец погружают на дно таза и укрывают брюшиной (перитонизация). Проксимальный конец выводят как колостому, подшивая брыжейку к париетальной брюшине (профилактика ущемления).
II. Промежностный этап: Больной находится в положении на спине с разведенными ногами. Анус ушивают кисетным швом. Двумя овальными разрезами рассекают ткани вокруг заднего прохода. Мышцы, поднимающие задний проход (m. levator ani), прошивают и пересекают. Препарат удаляют единым блоком, рану сужают швами и тампонируют.
Брюшно-анальная резекция (операция низведения)
Применяется для сохранения естественного замыкательного аппарата. Пораженная прямая кишка удаляется, а на ее место низводится мобилизованная сигмовидная.
Особенности мобилизации: Критически важно оценить кровоснабжение трансплантата. Для надежного питания низводимой кишки обязательно сохраняют краевую дугу. Если длины не хватает, мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки. Низведение в таз осуществляют строго без натяжения.
Анальный этап и завершение: Слизистую оболочку прямой кишки надсекают по границе с кожей и отслаивают вверх на 4 см. Делают поперечный разрез кожи впереди копчика, пересекают lig. anococcygeum. Мышечную стенку кишки пересекают ножницами Купера выше внутреннего сфинктера. Растянутое анальное кольцо низводят. Серозно-мышечную оболочку сигмовидной кишки подшивают к краям анальной раны. Пораженный участок отсекают, а просвет кишки оставляют открытым. Рану над копчиком рыхло тампонируют.
Для запоминания сути операции Гартмана: «Гартман отрезал, но не сшил» — дистальный конец ушивается наглухо (слепой карман), а проксимальный выводится как колостома, анастомоза нет.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем радикальная операция отличается от паллиативной при раке прямой кишки?
Радикальная направлена на удаление опухоли единым блоком с лимфоузлами и клетчаткой. Паллиативная (например, наложение калового свища) лишь облегчает состояние, отводя каловые массы при неоперабельной опухоли.
Что такое лирообразный разрез?
Это специфическая форма рассечения тазовой брюшины при внутрибрюшном этапе экстирпации. Он начинается выше мыса крестца, спускается вдоль кишки до тазового дна и возвращается вверх с другой стороны.
Зачем подшивают брыжейку выведенной кишки к брюшине при формировании стомы?
Фиксация брыжейки к париетальной брюшине боковой стенки живота (обычно 2–3 шва) необходима для профилактики ущемления петель кишечника в образовавшемся кармане.
Что ещё разобрать по теме
- Топография сосудов брыжейки сигмовидной и прямой кишки (краевая аркада)
- Техника перитонизации тазового дна после удаления прямой кишки
- Особенности мобилизации прямой кишки у мужчин и женщин (отношение к предстательной железе и влагалищу)
- Анатомия мышц тазового дна (m. levator ani, сфинктеры)
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Радикальные операции при раке прямой кишки» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.