Общие принципы ПХО и обработка переломов
Первичная хирургическая обработка (ПХО) при травмах тазовой области имеет ряд специфических особенностей. Главная сложность заключается в глубоком анатомическом расположении поврежденных структур.
Основные правила ПХО:
- Радикальное иссечение: необходимо полностью удалить все нежизнеспособные ткани.
- Дренирование: требуется широкое рассечение тазовых клетчаточных пространств. Это критически важно, так как замкнутые пространства препятствуют адекватному оттоку раневого секрета.
- Обезболивание: абсолютно все операции в этой зоне проводятся под общим наркозом.
Объем вмешательства всегда определяется уровнем раневого канала (брюшинные, внебрюшинные или промежностные отделы). Ситуация часто усугубляется сопутствующими переломами костей таза, что ведет к резкому ухудшению состояния пострадавшего.
При открытых переломах тазового кольца хирургическая тактика включает:
- Полное удаление всех свободно лежащих костных фрагментов.
- Скусывание размозженных краев кости. Обработку продолжают до тех пор, пока не покажется участок с сохраненной надкостницей, который активно кровоточит на срезе.
Противошоковая терапия: блокада по Школьникову—Селиванову
Поскольку травмы таза часто сопровождаются тяжелым травматическим шоком, важнейшим этапом помощи является адекватное обезболивание. Для выведения пациента из шока применяется блокада поясничных и крестцовых нервных сплетений по методу Школьникова—Селиванова.
Техника выполнения блокады:
- Точка вкола: иглу вводят ровно на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior).
- Инструментарий: используется длинная игла (14–15 см).
- Направление: иглу продвигают спереди назад, ориентируясь на внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости.
- Введение анестетика: по мере продвижения иглы хирург постоянно предпосылает раствор, создавая «ползучий инфильтрат». Всего вводится 400–500 мл 0,25% раствора новокаина.
В качестве альтернативного метода обезболивания может применяться внутрикостная новокаиновая блокада.
Тактика при ранениях мочевого пузыря
Хирургический подход кардинально меняется в зависимости от отношения раны к брюшной полости.
Брюшинный отдел:
- Доступ осуществляется через лапаротомию.
- Рану ушивают надежным двухрядным швом. Первый ряд накладывают кетгутом, строго без захватывания слизистой оболочки. Второй ряд — серозно-мышечный, выполняется тонким шелком.
- Для адекватного заживления в мочевой пузырь на несколько дней устанавливают постоянный катетер.
Внебрюшинный отдел:
- Доступные участки повреждения также ушивают двумя рядами швов (второй ряд захватывает фасцию и мышечную стенку пузыря).
- Обязательным дополнением операции является наложение надлобкового свища (эпицистостомия) для отведения мочи.
- Если рана располагается в области шейки и ушить ее технически невозможно, хирург ограничивается наложением надлобкового свища и максимально широким дренированием предпузырного клетчаточного пространства.
Тактика при ранениях прямой кишки
При повреждениях внутрибрюшинного отдела прямой кишки требуется экстренное хирургическое вмешательство.
- Доступ: выполняется срочная лапаротомия.
- Ушивание: дефект стенки кишки закрывают двухрядным швом. Обязательным этапом является перитонизация ушитого участка с помощью пряди сальника.
- Отведение кала: чтобы исключить пассаж каловых масс по поврежденному участку, на сигмовидную кишку накладывают противоестественный задний проход (colostoma).
При внебрюшинных ранениях прямой кишки тактика зависит от возможности надежного ушивания дефекта и необходимости адекватного дренирования.
Точка вкола для блокады Школьникова—Селиванова: 1 см кнутри от передневерхней ости. Запомнить легко: «Один шаг внутрь от шипа» (spina iliaca anterior superior).
Вопросы с занятий и экзамена
Какое обезболивание применяется при ПХО ран малого таза?
Любые оперативные вмешательства при таких травмах проводятся исключительно под общим наркозом.
В чем суть обработки открытых переломов тазовых костей?
Хирург удаляет все свободно лежащие костные отломки, а поврежденные края кости скусывает до появления кровоточащего участка, покрытого здоровой надкостницей.
Как ушивают внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря?
Используют двухрядный шов: первый ряд накладывают кетгутом без захвата слизистой оболочки, второй — серозно-мышечный, с использованием тонкого шелка.
Что делать, если внебрюшинную рану шейки мочевого пузыря невозможно ушить?
В таких ситуациях обязательно накладывают надлобковый свищ (эпицистостомию) и обеспечивают широкое дренирование предпузырного клетчаточного пространства.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия клетчаточных пространств малого таза
- Техника наложения надлобкового свища (эпицистостомии)
- Формирование противоестественного заднего прохода (colostoma)
- Хирургическая тактика при внебрюшинных ранениях прямой кишки
- Внутрикостная новокаиновая блокада при травмах таза
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ранения органов малого таза» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.