Хирургические доступы к органам малого таза
Для операций на женских половых органах используют два основных пути: чрезбрюшинный (лапаротомия) и влагалищный.
Влагалищные доступы (Colpotomia) предполагают работу через стенки влагалища. Выделяют переднюю кольпотомию (доступ осуществляется через переднюю стенку) и заднюю кольпотомию (через заднюю стенку). Разрезы передней стенки могут быть языкообразными, продольными срединными или комбинированными (с дополнительным поперечным разрезом внизу).
Среди чрезбрюшинных доступов выделяют нижнюю срединную лапаротомию и надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю. Особенности доступа по Пфанненштилю:
- Кожа: рассекается слегка дугообразно в надлобковой кожной складке.
- Апоневроз: передняя стенка влагалища прямых мышц живота вскрывается поперечно. Верхний лоскут отделяют от мышц острым путем.
- Мышцы: прямые мышцы живота не режут, а тупо расслаивают по белой линии и разводят в стороны.
- Преимущества: отличный косметический результат и отсутствие послеоперационных грыж.
Техника надвлагалищной ампутации матки
Операция выполняется из нижней срединной лапаротомии и состоит из строго регламентированных шагов.
- Выведение органа: дно матки захватывают щипцами Мюзо и аккуратно выводят в операционную рану.
- Мобилизация связок: для обеспечения гемостаза накладывают зажимы на круглую связку матки (lig. teres uteri), собственную связку яичника (lig. ovarii proprium) и маточную трубу. На угол матки параллельно накладывают второй зажим. Структуры пересекают между зажимами и перевязывают. Аналогичные действия выполняют с противоположной стороны.
- Отсепаровка мочевого пузыря: хирурги рассекают оба листка широкой связки до ребра матки и вскрывают пузырно-маточную складку брюшины (plica vesicouterina). Мочевой пузырь частично тупым, частично острым путем сдвигают вниз от шейки матки, строго избегая его ранения.
- Обработка сосудов: маточные сосуды клеммируют, пересекают и лигируют. На этом этапе критически важно не захватить в лигатуру мочеточник.
- Отсечение: тело матки отсекают выше уровня отхождения крестцово-маточных связок. Разрез делают клиновидным — из оставляемой шейки иссекают небольшой клин, чтобы края было легче сопоставить.
Обработка культи и перитонизация
Перитонизация культи — важнейший этап, цель которого заключается в окончательном гемостазе и надежном закрытии раневой поверхности.
- Края культи шейки матки обрабатывают йодом и стягивают кетгутовыми швами.
- Этими же нитями прошивают края переднего и заднего листков широкой связки матки.
- При завязывании узлов все сосудистые пучки и культи связок погружают под брюшину.
- Края пузырной складки подшивают к брюшине задней поверхности оставленной культи матки (формируют так называемый «чепец»).
- Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо.
Резекция маточной трубы и закрытие дефектов
Если в ходе вмешательства требуется резекция трубы, хирурги мобилизуют ее маточный (истмический) конец и брыжейку (mesosalpinx). Последовательно накладывают зажимы на брыжейку для гемостаза, а затем отсекают трубу.
Для перитонизации культи резецированной трубы используют петлю из круглой связки матки (lig. teres uteri), которую подшивают к углу матки:
- Основной вариант: круглую связку непрерывным кетгутовым швом подшивают к остаткам брыжейки трубы (листкам широкой связки), завершая линию шва по типу полукисета.
- При дефиците тканей: если размер оставшейся брыжейки недостаточен, круглую связку подшивают напрямую к яичнику, также завершая этап полукисетным швом.
Для быстрого запоминания структур, пересекаемых при мобилизации придатков, используйте аббревиатуру КСТ: Круглая связка матки, Собственная связка яичника, Труба.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой инструмент применяется для фиксации и выведения матки?
Для надежного захвата дна матки и ее выведения в операционную рану используют щипцы Мюзо.
Зачем при отсечении тела матки делают клиновидный разрез?
Иссечение ткани в виде неглубокого клина позволяет легко и без натяжения сопоставить края культи шейки матки при наложении швов.
Как защитить мочевой пузырь во время ампутации?
Необходимо вскрыть пузырно-маточную складку брюшины и тщательно отсепаровать мочевой пузырь от передней поверхности шейки матки, сместив его вниз.
Что делают при дефиците тканей во время перитонизации культи трубы?
Если размера оставшейся части брыжейки недостаточно, применяют альтернативный вариант: петлю круглой связки матки подшивают непосредственно к яичнику, а шов завершают полукисетом.
Что ещё разобрать по теме
- Послойная топография передней брюшной стенки при доступе по Пфанненштилю.
- Варианты разрезов при влагалищных доступах (языкообразный, продольный, комбинированный).
- Топография маточных артерий и их взаимоотношение с мочеточниками.
- Техника наложения полукисетного шва при перитонизации придатков.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Надвлагалищная ампутация матки» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.