Анатомическая база и суть метода
Пункция через задний свод влагалища является полноценной диагностической и лечебной манипуляцией, а не просто пальцевым исследованием или реконструктивной операцией.
- Точка доступа: Задний свод влагалища (fornix vaginae posterior).
- Целевая область: Прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina), которое также называют Дугласовым пространством.
Важно четко дифференцировать эту зону от пузырно-маточного углубления. Именно прямокишечно-маточное углубление выступает самым низким отделом брюшной полости в малом тазу. Из-за этой топографической особенности любая патологическая жидкость при внутрибрюшной катастрофе под действием силы тяжести скапливается именно здесь. Вкол производится с учетом расположения крестцово-маточных связок, между которыми находится целевой «карман» (широкая связка матки в данном случае ориентиром не является).
Подготовка и классическая техника (Вариант 1)
Показания к процедуре: уточнение диагноза при подозрении на внутрибрюшную патологию и эвакуация скопившегося экссудата.
Подготовка: Пациентка располагается на гинекологическом кресле (на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах). Манипуляция требует адекватного обезболивания — применяется местная анестезия или кратковременный наркоз.
Ход классической манипуляции:
- Влагалище раскрывается зеркалами для визуализации шейки матки.
- Задняя губа шейки матки фиксируется. Для этого используются строго пулевые щипцы (применение корнцанга или маточного зонда здесь ошибочно).
- Влагалищные зеркала извлекаются.
- Осуществляется тракция (подтягивание) шейки матки пулевыми щипцами кпереди — по направлению к симфизу. Ошибкой будет тянуть шейку к крестцу, копчику или промонториуму. Тракция к симфизу необходима для надежного расправления заднего свода.
- Вкол: Выполняется длинной пункционной иглой, надетой на сухой шприц. Точка вкола находится по срединной линии, несколько кзади от границы между расправленным сводом и шейкой матки.
- Игла продвигается параллельно оси таза на глубину 2–3 см.
- Аспирация: Производится медленное потягивание поршня шприца на себя.
Оценка результатов и альтернативная техника (Вариант 2)
Критерии оценки: Если при аспирации в шприце появляется темная кровь или небольшой сгусток, это достоверно подтверждает наличие излившейся крови в брюшной полости.
Критически важное правило: Отсутствие жидкости в шприце при первой попытке не исключает внутрибрюшную патологию. При отрицательном результате нельзя сразу завершать процедуру. Необходимо немного сместить иглу в сторону (не извлекая ее полностью из тканей) и повторить аспирацию.
Техника выполнения с зеркалами (Вариант 2): В отличие от классического метода, здесь влагалищные зеркала остаются в ране на протяжении всей процедуры.
- Влагалище раскрыто зеркалами.
- Под заднюю губу шейки матки вводится длинный подъемник, которым ткани отдавливаются кверху и кпереди.
- В задний свод устанавливается ложкообразное зеркало.
- Вкол иглы производится строго по средней линии между крестцово-маточными связками. Направление иглы в этом варианте — строго параллельно шейке матки.
Чтобы не ошибиться с направлением тракции в классической технике, запомните: тянем шейку матки к Симфизу, чтобы расправить Свод.
Вопросы с занятий и экзамена
Что делать, если при потягивании поршня в шприце нет жидкости?
Отрицательный результат не исключает наличие патологии. Необходимо сместить иглу в сторону, не извлекая её полностью из тканей свода, и повторить аспирацию.
Какая анатомическая область является конечной целью при кульдоцентезе?
Прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina), так как это наиболее низко расположенный отдел брюшной полости малого таза, где скапливается экссудат.
Зачем фиксировать заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами?
Это позволяет осуществить тракцию шейки матки кпереди (к симфизу), что необходимо для максимального расправления заднего свода влагалища перед безопасным вколом иглы.
В чем главное отличие второго варианта техники от классического?
Во втором варианте влагалищные зеркала не извлекаются перед вколом, а для смещения шейки матки используется длинный подъемник, при этом игла идет параллельно шейке матки.
Что ещё разобрать по теме
- Топография прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства) и его границы.
- Связочный аппарат матки: крестцово-маточные и широкие связки, их роль как анатомических ориентиров.
- Виды патологических жидкостей в малом тазу (кровь, гной, серозный экссудат) и их диагностическое значение.
- Хирургический инструментарий в гинекологии: пулевые щипцы, влагалищные зеркала, подъемники и корнцанги.
- Ошибки при выполнении пункции: неправильное направление тракции (к крестцу или копчику) и неверная глубина вкола.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пункция заднего свода влагалища» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.