Переломы лодыжек: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2024 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Переломы лодыжек — внутрисуставные повреждения голеностопного сустава, часто с повреждением связочных стабилизаторов и дистального межберцового синдесмоза. При лечении важно различать стабильные и нестабильные повреждения, восстанавливать конгруэнтность и стабильность голеностопного сустава.

Главное

• Стабильным считается одиночное повреждение «кольца» голеностопного сустава, например изолированный перелом наружной лодыжки; для нестабильности необходимо два и более повреждения — переломы обеих лодыжек либо перелом одной лодыжки с разрывом связок. → в тексте
• Клинические признаки: боль, отек, сглаженность контуров, болезненность при пальпации и осевой нагрузке, ограничение движений; при смещении, подвывихе или вывихе — деформация, патологическая подвижность и выраженная нестабильность. → в тексте
• Базовая визуализация — рентгенография голеностопного сустава с захватом всего диафиза голени в 2 проекциях; для оценки ДМБС и конгруэнтности суставов добавляют переднезаднюю проекцию с внутренней ротацией стопы 15–20° (УУР C, УДД 5). → в тексте
• При изолированном переломе наружной лодыжки для исключения нестабильности выполняют стресс-рентгенографию; расширение медиальной суставной щели более 5 мм и нарастание подвывиха расценивают как положительный тест и признак нестабильного повреждения (УУР B, УДД 2). → в тексте
• При подозрении на нестабильный перелом выполняют КТ сустава для уточнения характера перелома, смещения, повреждения ДМБС и предоперационного планирования (УУР A, УДД 2). → в тексте
• Операция показана при нестабильных повреждениях, смещении с нарушением конгруэнтности, неудовлетворительной закрытой репозиции, неудаче консервативного лечения и открытых переломах. → в тексте
• После операции взрослых активизируют в течение 24 часов; движения в голеностопном суставе начинают как можно раньше, а осевую нагрузку определяют по динамике сращения (УУР B, УДД 3). → в тексте

Диагностика

1. Соберите анамнез травмы: подворачивание стопы, падение, удар по голеностопу, ДТП; всем пациентам с подозрением на перелом нужен тщательный сбор жалоб и анамнеза (УУР C, УДД 5). → в тексте
2. В течение 1 часа после поступления оцените соматический статус, местный статус визуально и пальпаторно, артериальное давление на периферических артериях, общую температуру и риск ВТЭО; отдельно проверьте кровообращение и иннервацию стопы, состояние мягких тканей и выраженность отека (УУР C, УДД 5). → в тексте
3. Диагноз устанавливают по сочетанию анамнеза, физикальных признаков — нарушение функции, деформация, отек, болезненность при осевой нагрузке, патологическая подвижность или крепитация — и рентгенологических признаков перелома в 2 проекциях. → в тексте
4. Выполните рентгенографию голеностопного сустава с захватом всего диафиза голени в 2 проекциях; для оценки ДМБС и конгруэнтности добавьте проекцию с внутренней ротацией стопы 15–20° (УУР C, УДД 5). → в тексте
5. Оценивайте рентгенограммы по ключевым параметрам: медиальная часть большеберцово-таранного сочленения должна быть менее 5 мм и не более чем на 2 мм шире латеральной; смещение латеральной, медиальной лодыжек и заднего края ББК после репозиции или остеосинтеза — не более 2 мм. → в тексте
6. Если перелом выглядит изолированным переломом наружной лодыжки, проведите стресс-рентгенографию обычно на 5–7-е сутки после уменьшения первичного отека; медиальная щель более 5 мм с подвывихом означает нестабильность (УУР B, УДД 2). → в тексте
7. При подозрении на нестабильный перелом назначьте КТ; при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности у взрослых — УЗДГ сосудов для исключения повреждения магистральных сосудов; всем взрослым пациентам с переломами лодыжек рекомендуется МРТ голеностопного сустава для исключения сопутствующего повреждения связочных стабилизаторов (КТ: УУР A, УДД 2; УЗДГ: УУР C, УДД 5; МРТ: УУР B, УДД 3). → в тексте

Лечение

• В приемном отделении минимум помощи: температурный комфорт, полноценное обезболивание, иммобилизация поврежденной конечности, коррекция волемических и электролитных нарушений. → в тексте
• Консервативное лечение применяют при изолированном переломе латеральной или медиальной лодыжки без смещения, стабильном повреждении не более одного стабилизатора, у пожилых с тяжелой сопутствующей патологией и невысокими требованиями к качеству жизни, при противопоказаниях к операции или отказе пациента (УУР C, УДД 5). → в тексте
• Консервативная тактика включает закрытую репозицию под адекватной анестезией и иммобилизацию; качество репозиции обязательно контролируют рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. → в тексте
• После закрытой ручной репозиции используют U-образную гипсовую лангету с задней лонгетой до коленного сустава; при стабильном изолированном переломе без значимого смещения и признаков нестабильности — первично рассеченную циркулярную гипсовую повязку, затем после уменьшения отека, если консервативное лечение продолжают, на 10–14-й день — циркулярную повязку. → в тексте
• Контрольная рентгенография при консервативном лечении — на 7-й день, допустимый интервал 5–10 дней, для исключения вторичного смещения; иммобилизация и ограничение осевой нагрузки обычно продолжаются до 6–8 недель, контрольная рентгенография повторяется через 6 недель. → в тексте
• Вывих или подвывих стопы у взрослых вправляют под местным или общим обезболиванием, затем выполняют контрольную рентгенографию голеностопного сустава в 2 стандартных проекциях и выбирают дальнейшую тактику (УУР C, УДД 5). → в тексте
• При операции цель — анатомичная репозиция и стабильность; при нескольких доступах между ними сохраняют мягкотканный мостик не менее 7 см для профилактики ишемических осложнений. → в тексте
• После остеосинтеза всех компонентов перелома проверяют ДМБС hook-тестом и стресс-рентгенограммами; при положительном тесте фиксируют ДМБС позиционным винтом на расстоянии 1,5–2,5 см от линии сустава, возможен кортикальный винт 3,5 длиной 35–40 мм, удаление — через 8–10 недель перед началом полной осевой нагрузки (УУР C, УДД 5). → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• При подозрении на перелом лодыжек пациента нужно эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза. → в тексте
• После подтверждения перелома вопрос о госпитализации решают по тактике: если планируется операция, пациент должен быть госпитализирован; при консервативном лечении возможна иммобилизация. → в тексте
• Экстренная госпитализация показана при значительном смещении, вывихе или подвывихе, нестабильном переломе с повреждением двух и более стабилизаторов, открытом или огнестрельном переломе, повреждении магистральных сосудов или нервов, политравме. → в тексте
• Плановая госпитализация показана при нестабильном переломе, выявленном амбулаторно, при вторичном смещении, отсутствии консолидации после консервативного лечения, вторичном смещении или миграции имплантатов после остеосинтеза. → в тексте
• После выписки пациента направляют в травмпункт или травматологическое отделение поликлиники с описанием проведенного лечения и рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. → в тексте

Частые вопросы