Местное обезболивание
Адекватная анестезия — первый шаг к успешному сопоставлению костей. Место перелома обрабатывают йодом, а кожу инфильтрируют по типу «лимонной корочки» 1–2% раствором прокаина.
Затем иглу продвигают вглубь к кости. Ключевой критерий правильного положения иглы — получение струйки крови в шприце при потягивании поршня на себя. Это свидетельствует о попадании в межотломковую гематому. Только после этого вводят 20 мл анестетика. Если крови нет, введение раствора не обеспечит обезболивания — необходимо извлечь иглу и повторить пункцию точнее.
Ручная репозиция костных отломков
Главный принцип любой репозиции: все манипуляции осуществляются с дистальным (периферическим) отломком, поскольку центральный фрагмент жестко смещен мышцами и неуправляем.
- Устранение ротационного смещения: периферической части конечности придают правильное положение относительно продольной оси. Вращение производят в сторону, противоположную смещению. Исключение — переломы средней и нижней трети предплечья, где конечности придают среднее положение между супинацией и пронацией.
- Устранение углового смещения: врач осуществляет продольную тягу за дистальную часть, в то время как помощник жестко фиксирует центральный отломок руками. Это восстанавливает продольную ось конечности.
Иммобилизация гипсовыми повязками
Для фиксации используют лонгетные или лонгетно-циркулярные повязки. Длину лонгеты замеряют обычным куском бинта. При наложении циркулярных туров бинтование производят свободно, без натяжения.
Врач обязан контролировать состояние конечности для профилактики осложнений:
- Сдавление конечности: проявляется болью, чувством распирания, цианозом, похолоданием и отеком пальцев. Может повышаться температура и учащаться пульс. Тактика: немедленно разрезать повязку и раздвинуть края. Если отек спал и окраска нормализовалась, гипс укрепляют новыми ходами бинта.
- Пролежни: проявляются локальной болью в определенной точке под гипсом. Тактика: рассечь повязку в месте боли или вырезать смотровое «окно».
Скелетное вытяжение
Для успешного консервативного лечения вытяжением соблюдают четыре правила:
- Среднефизиологическое положение: конечность укладывают на функциональные шины (Белера, Богданова) в полусогнутом состоянии для уравновешивания мышц-антагонистов.
- Правило осей: тяга осуществляется строго по оси проксимального отломка.
- Дозирование нагрузки: массу груза увеличивают постепенно для безболезненного растяжения мышц.
- Создание противотяги: ножной конец кровати приподнимают, используя массу тела пациента как противовес.
Процедура выполняется в операционной. Спицу Киршнера или ЦИТО проводят дрелью через кость под местной анестезией (обезболивают кожу, клетчатку и надкостницу). Чтобы спица не прорезала костную ткань во время тяги, ее туго натягивают винтами в специальной скобе. Для профилактики отвисания стопы (pes equinus) на подошву наклеивают бинт, который через блок фиксируют небольшим грузом.
Хирургическое лечение (остеосинтез)
Оперативное вмешательство имеет строгие критерии выбора.
Абсолютные показания:
- Открытые переломы.
- Повреждение отломками жизненно важных органов, магистральных сосудов, нервов, спинного или головного мозга.
- Интерпозиция мягких тканей (попадание мышц или фасций между отломками, блокирующее сращение).
- Ложные суставы и гнойно-воспалительные осложнения.
- Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции.
К относительным показаниям относят многократные безуспешные попытки ручной репозиции, замедленную консолидацию и поперечные переломы длинных трубчатых костей, которые невозможно удержать консервативно.
Виды фиксации:
- Экстрамедуллярный остеосинтез: например, фиксация локтевого отростка (Olecranon) длинным винтом, который вводится в костномозговой канал локтевой кости и плотно прижимает отломок.
- Внеочаговый остеосинтез: применение аппарата Илизарова (компрессионно-дистракционного аппарата). Спицы проводятся через кость (Femur и др.) и крепятся на внешних кольцах, соединенных штангами. Метод не травмирует зону перелома, сохраняя кровоснабжение надкостницы и костного мозга.
Правило репозиции: «Периферия подстраивается под центр». Проксимальный (центральный) отломок неуправляем из-за мышечной тяги, поэтому мы всегда двигаем дистальный фрагмент.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему местная анестезия не сработает, если ввести препарат мимо гематомы?
Кровяной сгусток (гематома) формируется непосредственно вокруг костных отломков. Введение анестетика внутрь этого ограниченного пространства позволяет раствору омыть зону перелома и заблокировать болевые рецепторы надкостницы. В мягких тканях препарат такого эффекта не даст.
Зачем вручную накалывать кожу на спицу при ее выходе с противоположной стороны?
Если продолжать вращать спицу дрелью при прохождении через кожу наружу, кожа может намотаться на вращающийся металл. Ручное накалывание предотвращает эту дополнительную травматизацию тканей.
Как устранить ротационное смещение кости?
Дистальному отломку нужно придать правильное положение, просто вращая периферическую часть конечности по оси в сторону, противоположную направлению смещения.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм стимуляции остеогенеза и фазы образования костной мозоли
- Устройство и правила применения функциональных шин (Белера, Богданова)
- Инструментарий для скелетного вытяжения (дрель ЦИТО, скобы Киршнера, фиксаторы)
- Патогенез мышечного сокращения как причины вторичного смещения отломков
- Принципы работы компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лечение переломов» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.