В рубрикаторе Минздрава России 6 рекомендаций по теме «Грыжи»: для взрослых — 4, для детей — 2. Самая свежая редакция размещена 18 декабря 2024. Список сверяется с рубрикатором каждую ночь.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — перемещение абдоминального отдела пищевода, кардии, части или всего желудка и иногда других органов через расширенное отверстие диафрагмы в грудную полость. Рекомендация охватывает диагностику, выбор хирургической тактики при разных типах грыжи, послеоперационную реабилитацию и наблюдение.
По современной анатомической классификации выделяют четыре типа: I — скользящая грыжа со смещением гастроэзофагеального перехода; II — параэзофагеальная; III — сочетание I и II; IV — тип III с перемещением других органов брюшной полости.
ГПОД часто протекает бессимптомно; типичные проявления — изжога, жгучая боль после еды и в горизонтальном положении, регургитация, отрыжка. Острые дисфагия и интенсивная боль могут указывать на ущемление параэзофагеальной грыжи.
Диагноз подтверждают рентгеноскопией пищевода и желудка, ЭГДС или КТ; основным методом при подозрении на ГПОД считается рентгеноскопия с барием, а ЭГДС выполняют всем пациентам с подозрением или установленной грыжей.
Паховая грыжа — выход покрытых брюшиной органов через паховый канал, бедренная — через бедренный канал. Рекомендация посвящена клинической диагностике, выбору хирургической тактики, ведению ущемленных грыж и послеоперационному наблюдению.
При типичной клинической картине диагноз устанавливают по жалобам и осмотру: мягкоэластичное выпячивание появляется или увеличивается в вертикальном положении, при кашле и натуживании, обычно вправляется в брюшную полость. Дополнительная визуализация в такой ситуации не нужна (УУР C, УДД 5).
Внезапная постоянная боль, увеличение и напряжение выпячивания, его болезненность, невозможность вправления ранее вправлявшейся грыжи и отсутствие кашлевого толчка указывают на ущемление. Грыжу при подозрении на ущемление вправлять нельзя; нужна немедленная госпитализация, даже если она вправилась самостоятельно (УУР C, УДД 5).
Основная тактика при паховой и бедренной грыже — хирургическая герниопластика для лечения имеющихся или будущих симптомов, а не только для профилактики ущемления.
Послеоперационная вентральная грыжа — дефект брюшной стенки в зоне послеоперационного рубца, выявляемый при клиническом исследовании или визуализации. Рекомендация содержит положения по диагностике, хирургическому лечению, применению сетчатых имплантов и профилактике периоперационных осложнений.
ПОВГ может быть без выраженного грыжевого выпячивания; она определяется при клиническом исследовании или визуализации.
Основные проявления ПОВГ — грыжевое выпячивание и боль в области грыжи, возникающая при физической нагрузке, ходьбе и резких движениях.
Для планирования операции грыжу классифицируют по EHS до вмешательства: срединная или латеральная локализация, ширина ворот W1 <4 см, W2 — ≥4–10 см, W3 — ≥10 см, а также наличие и число рецидивов. Учитывают перенесённые операции, размеры дефекта и факторы риска рецидива. УУР C, УДД 5.
Первичные грыжи брюшной стенки — это выход покрытых брюшиной органов через естественные слабые зоны мышечно-апоневротического слоя: пупочное кольцо, белую линию живота, Спигелиеву линию, поясничные треугольники. Главное в рекомендации — клиническая диагностика, своевременное выявление ущемления и выбор хирургической тактики с учетом размера дефекта, осложнений и коморбидности.
По размеру грыжевых ворот первичные грыжи делят на малые, средние и большие; в классификации EHS: 0–2 см, >2–4 см и >4 см, а для пупочных грыж и грыж белой линии живота в рекомендациях EHS/AHS: до 1 см, 1–4 см и >4 см.
Ключевые симптомы — выпячивание, которое появляется стоя или при натуживании и уменьшается лежа или после вправления, а также боль при нагрузке, ходьбе и резких движениях; возможны тошнота, отрыжка, вздутие и запоры.
Диагноз обычно ставят клинически: жалобы на выпячивание и боль, при осмотре и пальпации — эластичное образование через дефект брюшной стенки; при ущемлении выпячивание напряженное и резко болезненное.
Рекомендация посвящена врожденной диафрагмальной грыже и другим грыжам и порокам диафрагмы у детей: ГПОД, грыже переднего отдела диафрагмы и релаксации диафрагмы. Главное для практики — инструментальная диагностика, стабилизация дыхания и гемодинамики у новорожденных с ВДГ, затем хирургическое восстановление диафрагмы после достижения стабильного состояния.
ВДГ — дефект диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в грудную клетку; ключевые последствия — гипоплазия легких и легочная гипертензия.
У новорожденного с подозрением на ВДГ ищите быстрый респираторный дистресс, цианоз, асимметрию грудной клетки, ослабление дыхания, смещение сердечных тонов и «ладьевидный» живот.
В родзале при ВДГ сразу интубируют трахею, переводят на ИВЛ, согревают, обеспечивают венозный доступ и зондируют желудок; вентиляция маской и неинвазивная ИВЛ противопоказаны. УУР C, УДД 5.
Рекомендация посвящена диагностике и лечению паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота у детей. Главное в практике: паховые и грыжи белой линии живота лечат хирургически, тогда как при неосложненной пупочной грыже обычно начинают с консервативной тактики; ущемление требует срочной оценки и госпитализации.
Неосложненная паховая грыжа обычно проявляется мягким безболезненным выпячиванием, которое увеличивается при плаче, натуживании или в вертикальном положении и вправляется в брюшную полость. Плотное болезненное невправимое выпячивание, боль и рвота указывают на возможное ущемление.
Паховая грыжа у детей лечится только оперативно; вмешательство проводят после установления диагноза независимо от возраста, а новорожденным без тенденции к ущемлению — с 6 месяцев (УУР B, УДД 3).
До 93% пупочных грыж закрываются самостоятельно к 1–2 годам; даже при сохранении в 4–5 лет закрытие может произойти к 11 годам. Частота ущемления пупочной грыжи составляет менее 1%.
Есть ли отдельные клинические рекомендации по теме «Грыжи» для детей?
Да: «Врожденная диафрагмальная грыжа»; «Грыжи передней брюшной стенки». Для взрослых — «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»; «Паховая и бедренная грыжа»; «Послеоперационная вентральная грыжа»; «Прочие первичные грыжи брюшной стенки».
Когда обновлялись рекомендации по теме «Грыжи»?
Самая свежая — «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», размещена в рубрикаторе 18 декабря 2024. Список сверяем с рубрикатором Минздрава каждую ночь.
Где посмотреть официальный текст?
На странице каждой рекомендации — полный официальный текст из рубрикатора Минздрава (cr.minzdrav.gov.ru) с навигацией по разделам и ссылкой на первоисточник; там же краткая выжимка для практики и PDF-шпаргалка.
Какие исследования нужны для подтверждения ГПОД?
Диагноз устанавливают по рентгеноскопии пищевода и желудка, ЭГДС или КТ. Основным методом считают рентгеноскопию с барием; ЭГДС выполняют всем пациентам с подозрением или установленной ГПОД.
Как заподозрить ущемление паховой или бедренной грыжи?
Ориентируются на внезапную постоянную боль, увеличение, напряжение и болезненность выпячивания, невозможность вправления ранее вправлявшейся грыжи и отсутствие кашлевого толчка. При кишечной непроходимости присоединяются схваткообразные боли в животе, повторная рвота и задержка стула и газов.
Как подтверждают послеоперационную вентральную грыжу?
Обычно диагноз устанавливают по анамнезу, осмотру и пальпации стоя и лёжа. При неясной клинической картине используют УЗИ; в сложных случаях или при подозрении на рецидив — КТ.
Когда при пупочной грыже можно наблюдать, а когда надо оперировать?
Плановая операция показана при клинических проявлениях и при бессимптомной пупочной грыже с воротами >1 см. Наблюдение возможно при бессимптомной пупочной грыже с воротами <1 см.
Клинические калькуляторы и шкалыРасчёт рисков, доз и баллов по шкалам из клинических рекомендаций — онлайн, без регистрации.