Лучевая картина грыжи Бохдалека
Для подтверждения наличия грыжи Бохдалека применяются базовые методы лучевой диагностики. На классической рентгенограмме грудной клетки, выполненной в боковой проекции, патология определяется как локальное выпячивание контура диафрагмы. Это выпячивание располагается непосредственно над зоной заднего реберно-диафрагмального синуса (posterior costophrenic recess).
При выполнении компьютерной томографии (КТ) картина становится более детальной. В заднемедиальном отделе левого купола диафрагмы (hemidiaphragm) визуализируется тканевой дефект. Непосредственно к этому дефекту прилежит характерное жировое образование, пролабирующее в грудную полость, что является надежным диагностическим маркером данной патологии.
Травматический разрыв диафрагмы
В отличие от классической грыжи, травматический разрыв диафрагмы (Traumatic Diaphragmatic Rupture) сопровождается острым нарушением целостности мышечной преграды.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки это состояние проявляется выраженным затемнением (opacification) нижней части правого гемиторакса. При этом нормальный контур купола диафрагмы полностью исчезает. Строгим и неоспоримым признаком разрыва у пациента с острой травмой считается контрольная рентгенограмма, на которой видно прогрессирующее затемнение одной из половин грудной клетки газонаполненной структурой (сместившимися полыми органами).
Мультиспиральная КТ (МСКТ / MDCT) является золотым стандартом. Основной критерий диагноза при МСКТ — выявление факта нахождения органов брюшной полости непосредственно в плевральном пространстве. На коронарных и сагиттальных реконструкциях часто отмечается консолидация нижней доли правого легкого и выпячивание (bulging) ткани печени в грудную полость.
Специфические КТ-признаки разрыва
При анализе томограмм важно обращать внимание на два классических симптома, свидетельствующих о разрыве и смещении печени:
- «Симптом горба» ('hump sign'): визуализируется на сагиттальном срезе. Задняя часть грыжевого выпячивания печени выглядит сдавленной жесткими краями разорванной диафрагмы.
- «Симптом полосы» ('band sign'): определяется на коронарном срезе. Выглядит как характерное линейное просветление (linear lucency), проходящее поперек ткани печени строго вдоль разорванных краев купола диафрагмы.
Альтернативные и вспомогательные методы диагностики
Помимо КТ и базовой рентгенографии, в клинической практике могут применяться (или исторически применялись) другие методы, каждый из которых имеет свои ограничения:
- Назогастральный зонд. Оценка его положения на рентгенограмме помогает локализовать дно желудка (gastric fundus). Однако метод не дает прямой информации о положении самой диафрагмы, что критично для окончательного подтверждения разрыва.
- Контрастные исследования с барием (Barium studies). В настоящее время используются крайне редко из-за широкой доступности КТ. Они способны выявить внешнее сужение (extrinsic narrowing) на границе желудка или петель кишечника в месте их прохождения через дефрагмальный дефект. Строго противопоказаны в экстренных ситуациях.
- Искусственный пневмоперитонеум (Artificial pneumoperitoneum). В брюшную полость вводится небольшой объем воздуха. Если этот воздух проникает через разрыв и вызывает пневмоторакс — диагноз подтвержден. Ограничение метода: если дефект закрыт спайками (adhesions) или ущемленными грыжевыми органами, перемещения воздуха не произойдет; он лишь оконтурит диафрагму снизу.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод диагностически ценен, только если удается четко визуализировать и саму диафрагму, и грыжевые органы. Осмотр правого купола технически проще, так как печень служит отличным акустическим окном (acoustic window). Главные ограничения УЗИ: минимальная видимость самой диафрагмы, выраженная болезненность (tenderness) в верхнем этаже живота при надавливании датчиком и наличие газа в смещенных петлях кишечника, перекрывающего обзор.
Для КТ-признаков разрыва: «Горб» на сагиттале (выпячивание сдавлено спереди и сзади), «Полоса» на коронале (линия просветления вдоль краев).
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли использовать контрастирование барием при подозрении на острую травму диафрагмы?
Нет, контрастные исследования с барием строго противопоказаны к использованию в экстренных ситуациях.
Почему при УЗИ правый купол диафрагмы осматривать легче?
Правый купол легче визуализировать благодаря наличию печени, которая выступает в роли естественного акустического окна и улучшает прохождение ультразвуковых волн.
Что доказывает искусственный пневмоперитонеум при травме?
Если после введения воздуха в брюшную полость развивается пневмоторакс, это является прямым диагностическим критерием наличия разрыва диафрагмы.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгеноанатомия реберно-диафрагмальных синусов в норме и при патологии
- Сравнение информативности коронарной и сагиттальной КТ-реконструкций при грыжах
- Механизм формирования симптомов «горба» и «полосы» при разрывах
- Ограничения метода УЗИ при визуализации органов грудной и брюшной полостей
- Тактика ведения пациентов с прогрессирующим затемнением гемиторакса
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Грыжа Бохдалека» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.