ЭКГ-критерии
- Ритм регулярный (или почти регулярный); частота предсердий обычно более 100/мин, часто 100–250/мин, но сам диапазон не самостоятельный критерий — частоты перекрываются с трепетанием
- Зубец P перед каждым QRS (при АВ-проведении 1:1), морфология отличается от синусового P в тех же отведениях
- При фокальной предсердной тахикардии обычно видны дискретные P с изоэлектрическими интервалами; при трепетании чаще непрерывная предсердная активность, особенно в нижних отведениях, но признак не абсолютен и оценивается вместе с частотой и морфологией
- Полярность P помогает предположить направление активации: положительный P в нижних отведениях (II, III, aVF) чаще соответствует каудальному распространению активации (от верхних отделов предсердий к нижним), отрицательный — краниальному; очаги в нижних отделах предсердий, включая область устья коронарного синуса, могут давать отрицательные P в нижних отведениях; точная локализация очага по поверхностной ЭКГ ограничена и требует оценки всех 12 отведений
- Начало и окончание тахикардии могут быть внезапными (при триггерной активности или реентри) или с «разогревом»/«охлаждением» ЧСС (warm-up/cool-down — типично для автоматического очага)
- Интервал PR может быть удлинён, укорочен или нормален в зависимости от АВ-проведения; возможна функциональная АВ-блокада 2:1 или с переменным проведением, не прерывающая предсердную активность — это поддерживает предсердное происхождение тахикардии, но не абсолютно исключает другие варианты
- Комплекс QRS узкий, если нет сопутствующей блокады ножки или аберрантного проведения
Как выглядит на ЭКГ
На ленте — частый, обычно регулярный ритм с зубцами P, которые отличаются по форме, амплитуде и/или оси от синусового P в тех же отведениях. При фокальной форме между зубцами P обычно видны изоэлектрические интервалы — это ориентирует в сторону предсердной тахикардии и против трепетания, где в нижних отведениях чаще регистрируется непрерывная пилообразная активность без возврата к нулевой линии. Признак не абсолютен: при высокой частоте P может сливаться с предшествующим зубцом T, а при атипичном трепетании изолиния иногда присутствует. Частота предсердного ритма обычно более 100 в мин, часто в диапазоне 100–250 в мин, но сама по себе частота не разделяет предсердную тахикардию и трепетание надёжно — нужна оценка морфологии P и характера предсердной активности вместе.
АВ-узел проводит импульсы с разной кратностью: при 1:1 — каждый P сопровождается QRS, при развитии функциональной АВ-блокады возможно проведение 2:1, 3:1 или с переменной блокадой — ритм желудочков становится нерегулярным, а предсердный ритм остаётся правильным. Важно различать частоту предсердий и частоту желудочков: при АВ-блокаде они не совпадают. Продолжение организованной предсердной активности с постоянной частотой при замедлении желудочкового ответа поддерживает предсердное происхождение тахикардии, хотя само по себе не патогномонично.
| Признак | Предсердная тахикардия |
|---|---|
| Частота предсердий | обычно более 100/мин, часто 100–250/мин |
| Морфология P | отличается от синусового |
| Изоэлектрические интервалы между P | обычно есть (не абсолютный признак) |
| QRS | узкий (обычно) |
| Начало | внезапное или с разогревом |
Ось P в отведениях II, III, aVF и V1 помогает предположить направление активации: очаги в верхних отделах предсердий чаще дают каудальное распространение активации и положительный P в нижних отведениях; очаги в нижних отделах предсердий, включая область коронарного синуса, — краниальное распространение и отрицательный P в нижних отведениях. Это ориентировочный, а не абсолютный признак, и точная локализация требует анализа всех 12 отведений. Отдельная форма — многофокусная предсердная тахикардия, где морфология P меняется от комплекса к комплексу (разбирается отдельно).
Механизм
В основе фокальной формы — эктопический очаг в предсердиях (не синусовый узел), генерирующий импульсы быстрее синусового ритма. Механизмы разные: усиленный нормальный автоматизм, патологический автоматизм повреждённой ткани, триггерная активность (ранние или поздние постдеполяризации) или микрореентри в ограниченном участке предсердия; отдельные формы предсердной тахикардии макрореентриальные. От механизма зависит клиническая картина: автоматические очаги часто дают разогрев/охлаждение ЧСС в начале и конце пароксизма, реентри и триггерные механизмы — более внезапное начало.
АВ-узел в фокальной предсердной тахикардии не участвует в поддержании цикла (в отличие от АВУРТ и АВРТ). Аденозин обычно не устраняет механизм такой тахикардии, но временно замедляет АВ-проведение и демаскирует зубцы P; иногда он всё же прекращает тахикардию, особенно обусловленную триггерной активностью или аденозин-чувствительным механизмом. Поэтому прекращение аритмии после аденозина поддерживает АВ-узловую или АВ-реципрокную тахикардию, но не абсолютно исключает предсердную.
Причины
- Структурные изменения предсердий: дилатация, фиброз, рубцы после операций на сердце или катетерных аблаций
- Хронические заболевания лёгких (ХОБЛ), гипоксия
- Электролитные нарушения, интоксикация дигоксином (может давать предсердную тахикардию с АВ-блокадой)
- Ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии
- Избыток катехоламинов: стресс, тиреотоксикоз, применение симпатомиметиков, кофеин, алкоголь
- Врождённые пороки сердца, состояние после коррекции (рубцовые очаги)
- Идиопатическая форма у лиц без структурной патологии сердца, включая детей и молодых пациентов
С чем не перепутать
- Синусовая тахикардия — морфология и ось P совпадают с нормальным синусовым P, частота обычно нарастает/снижается постепенно вместе с физиологическим триггером
- Трепетание предсердий — волны F чаще пилообразные без изолинии в нижних отведениях, типичная частота предсердного ритма около 240–340 в мин (возможна и более низкая частота, особенно на фоне антиаритмической терапии), часто с проведением 2:1; разделение с предсердной тахикардией основано на характере предсердной активности (дискретная с изоэлектрическими интервалами против непрерывной макрореентри), а не только на частоте
- АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) — зубец P обычно скрыт в QRS или сразу за ним (короткий RP), вагусные пробы/аденозин обычно купируют тахикардию полностью
- АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ) при WPW — ретроградный P также связан с QRS циклом через дополнительный путь, аденозин обычно прерывает приступ
- Многофокусная предсердная тахикардия — морфология P меняется от комплекса к комплексу (минимум 3 разных формы), ритм нерегулярный, обычно на фоне тяжёлой лёгочной патологии
Клиническое значение и тактика
Кратковременная предсердная тахикардия может быть бессимптомной случайной находкой. Длительно существующая, особенно с высокой частотой желудочкового ответа, грозит развитием тахикардиомиопатии — обратимой при устранении аритмии. При впервые выявленной предсердной тахикардии врач оценивает гемодинамическую стабильность, ищет провоцирующий фактор (интоксикация дигоксином, электролитные нарушения, гипоксия), по возможности регистрирует 12-канальную ЭКГ в момент приступа для анализа морфологии и оси P. При рецидивирующем течении дополнительно оценивают структурную патологию сердца (эхокардиография), электролиты и функцию щитовидной железы по показаниям; при подозрении на дигоксиновую токсичность — электролиты, функцию почек и концентрацию препарата с учётом времени забора крови.
Вагусные пробы и аденозин используют не для купирования (эффект непостоянный), а как диагностический инструмент: замедление АВ-проведения демаскирует зубцы P. При рецидивирующих симптомных эпизодах рассматривают антиаритмическую терапию или катетерную аблацию очага — радикальный метод с высокой эффективностью при фокальной форме. При гемодинамической нестабильности показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия по общему протоколу лечения тахиаритмий; параллельно обеспечивают мониторинг, венозный доступ, оценку по алгоритму ABC и устраняют обратимые причины (гипоксию, электролитные нарушения).
Частые ошибки при расшифровке
- Принять предсердную тахикардию за синусовую из-за недостаточно внимательного сравнения морфологии P с исходной ЭКГ пациента
- Спутать с трепетанием предсердий при высокой частоте предсердного ритма, ориентируясь только на цифру ЧСС, а не на характер предсердной активности
- Не заметить АВ-блокаду 2:1, из-за которой часть зубцов P скрыта в предшествующем зубце T
- Автоматически считать любую регулярную узкую тахикардию АВУРТ без анализа оси и формы P
- Не учесть возможность интоксикации дигоксином при предсердной тахикардии с АВ-блокадой — специфичная, хотя не абсолютная, ассоциация
1. Какой признак обычно отличает фокальную предсердную тахикардию от трепетания предсердий?
При фокальной предсердной тахикардии обычно видны дискретные P с изоэлектрическими интервалами, при трепетании чаще непрерывная предсердная активность; признак не абсолютен и оценивается вместе с частотой и морфологией.
2. Что означает функциональная АВ-блокада, не прерывающая узкокомплексную тахикардию?
Продолжение независимой предсердной активности при замедлении желудочкового ответа поддерживает диагноз предсердной тахикардии, но требует анализа предсердной активности и дифференциальной диагностики, а не является самостоятельным доказательством.
3. Какая частота предсердного ритма наиболее типична для фокальной предсердной тахикардии?
Частота предсердий при фокальной предсердной тахикардии обычно более 100/мин и часто укладывается в 100–250 в мин, но может превышать этот диапазон; сама частота не является жёстким разграничительным критерием с трепетанием.
Частые вопросы
Как отличить предсердную тахикардию от синусовой тахикардии?
Главное — морфология зубца P: при предсердной тахикардии он отличается от синусового в тех же отведениях по форме, амплитуде или оси. Синусовая тахикардия плавно нарастает и снижается вместе с триггером (нагрузка, лихорадка, стресс), предсердная может начинаться внезапно или с характерным разогревом ЧСС.
Опасна ли предсердная тахикардия?
Короткие эпизоды часто безопасны и могут быть бессимптомными. Длительно существующая тахикардия с высокой частотой желудочкового ответа способна привести к тахикардиомиопатии — обратимому снижению сократительной функции сердца, поэтому рецидивирующие симптомные формы требуют лечения.
Прерывает ли аденозин предсердную тахикардию?
Не всегда. Аденозин замедляет АВ-проведение и демаскирует зубцы P, что помогает диагностике, но сам эктопический очаг в предсердии часто продолжает работать, и тахикардия может не прекратиться. Иногда аденозин всё же прекращает её, особенно при триггерном механизме, поэтому ответ на пробу — вспомогательный, а не решающий признак.
Как отличить предсердную тахикардию от трепетания предсердий?
При фокальной предсердной тахикардии между зубцами P обычно видны изоэлектрические интервалы, тогда как при трепетании в нижних отведениях чаще регистрируется непрерывная пилообразная активность. Частота предсердий при трепетании обычно выше (около 240–340 в мин), но диапазоны перекрываются, поэтому частота сама по себе не разделяет эти ритмы — нужна оценка характера и морфологии предсердной активности.
Что делать, если предсердная тахикардия вызвана дигоксином?
Нужно оценить уровень дигоксина и функцию почек, устранить провоцирующие электролитные нарушения (особенно гипокалиемию), при интоксикации — консультация и специфическая тактика по купированию токсического действия препарата.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J.R. — The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. — Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.