Узловой (АВ) ритм на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Узловой ритм узнают по сочетанию обычно узкого QRS и «потерянного» или перемещённого зубца P. Возможны три варианта положения P:

Часто зубец P отрицателен в нижних отведениях II, III, aVF — это объясняется ретроградным распространением волны деполяризации от АВ-соединения вверх к предсердиям, направление обратное обычному (сверху вниз от синусового узла). Но такая полярность не обязательна и зависит от конкретного пути ретроградного проведения: морфология P в этих отведениях, а также в aVR и других отведениях, вариабельна и зависит от уровня источника импульса в АВ-соединении и особенностей пациента. Для диагноза важнее не строгая инверсия во всех нижних отведениях, а временная связь P с QRS и короткий интервал PR или RP, либо отсутствие видимой ретроградной активации предсердий вовсе.

QRS обычно узкий и по форме совпадает с синусовыми комплексами того же пациента, потому что импульс дальше идёт по обычной системе Гиса-Пуркинье; при сопутствующей блокаде ножки или аберрантном проведении QRS может быть широким. ЧСС в типичном узловом ритме — 40–60 в мин, это собственная частота автоматизма клеток АВ-соединения. Ритм правильный, интервалы RR одинаковые.

Если одновременно сохраняется независимая синусовая активность с частотой, близкой к узловой, зубцы P могут регистрироваться независимо от QRS — это описывают как изоритмическую АВ-диссоциацию, при этом желудочковый ритм остаётся узловым. В такой ситуации нужно оценить частоты предсердного и желудочкового ритмов и направление проведения, а также исключить полную АВ-блокаду.

Механизм

В норме водитель ритма — синусовый узел, самый быстрый по собственному автоматизму. Клетки АВ-соединения тоже обладают автоматизмом, но более медленным (40–60 в мин), и в норме «подавляются» более частыми синусовыми импульсами. Узловой ритм появляется, когда синусовый узел замедляется или перестаёт вырабатывать импульсы (в том числе из-за того, что импульсы не выходят из него при синоатриальной блокаде), либо когда синусовые импульсы вырабатываются, но не проводятся к желудочкам при АВ-блокаде — и АВ-соединение берёт на себя роль водителя ритма по механизму замещения (escape). Импульс из АВ-соединения распространяется одновременно вниз на желудочки (обычным путём, поэтому QRS в большинстве случаев узкий) и вверх на предсердия (ретроградно, поэтому P может быть инвертирован и оказаться до, внутри или после QRS в зависимости от скорости антероградного и ретроградного проведения, либо вовсе не проводиться ретроградно).

Причины

• Угнетение автоматизма синусового узла: синдром слабости синусового узла, выраженная синусовая брадикардия, синоатриальная блокада
• Повышенный тонус парасимпатической нервной системы (ваготония, во время сна, у спортсменов)
• Приём препаратов, замедляющих синусовый узел и АВ-проведение: бета-блокаторы, дигоксин, антиаритмики
• Ишемия или инфаркт нижней стенки с вовлечением АВ-узла/АВ-соединения (часто в бассейне правой коронарной артерии); реже — дисфункция синусового узла при поражении его артерии или предсердий
• Миокардит, кардиохирургические вмешательства, электролитные нарушения
• Как транзиторный феномен у здоровых людей при синусовой аритмии или синусовой паузе

С чем не перепутать

• Узловой выскальзывающий ритм против синусовой брадикардии — отличает отсутствие или инверсия P перед QRS; при синусовой брадикардии P положительный в II и предшествует QRS с нормальным PR
• Узловой ритм против ускоренного узлового ритма — граница условна и трактуется вместе с клиническим контекстом: обычно escape-ритм АВ-соединения — около 40–60/мин, ускоренный узловой — примерно 60–100/мин, выше 100/мин — узловая тахикардия
• Узловой ритм против полной АВ-блокады — узловой ритм определяется источником импульса в АВ-соединении, а не обязательной синхронной активацией предсердий и желудочков: возможны ретроградные P до, внутри или после QRS, либо отсутствие видимой ретроградной активации предсердий, в том числе с независимой (изоритмической) активностью предсердий. Полную АВ-блокаду диагностируют по независимой активности предсердий и желудочков, отсутствию постоянной связи P–QRS и частому наличию захватов или сливных комплексов; при этом желудочковым escape-ритмом при полной АВ-блокаде может быть как узкий узловой, так и широкий идиовентрикулярный ритм
• Инвертированный P при узловом ритме против эктопического предсердного ритма из нижних отделов предсердий — картина похожа, различить по ЭКГ надёжно часто невозможно, диагноз «узловой ритм» ставят по совокупности (короткий PR или RP, типичная частота 40–60 в мин)
• Узловой ритм против миграции водителя ритма — при миграции форма и полярность P меняются от цикла к циклу, при узловом ритме P стабильно инвертирован или отсутствует
• Узкий регулярный ритм без видимого предшествующего P может быть узловым, но такая картина возможна и при фибрилляции или трепетании предсердий с незаметными волнами, а также при эктопическом предсердном ритме с P, скрытым в QRS; диагноз требует анализа всех отведений, регулярности, частоты и поиска ретроградных P

Клиническое значение и тактика

Бессимптомный стабильный узловой ритм обычно не требует немедленного лечения — это признак того, что синусовый узел временно или постоянно не выполняет функцию водителя ритма, а не самостоятельная опасная аритмия. Но при гипотонии, синкопе, ишемии, острой сердечной недостаточности или подозрении на высокоградусную АВ-блокаду нужна неотложная оценка и лечение по алгоритму симптомной брадикардии, включая атропин и/или временную электрокардиостимуляцию по показаниям.

Врачу следует: оценить гемодинамику (симптомы низкого сердечного выброса — слабость, пресинкопе, гипотония), найти и по возможности устранить обратимую причину (отменить или скорректировать дозу препаратов, замедляющих синусовый узел, корректировать электролиты, искать ишемию), оценить, не является ли узловой ритм проявлением синдрома слабости синусового узла, требующего в дальнейшем постановки кардиостимулятора. Кратковременный бессимптомный эпизод во сне или при выраженной ваготонии может быть доброкачественным физиологическим феноменом и лечения не требует; постоянный, частый или симптомный узловой ритм требует поиска причины.

Частые ошибки при расшифровке

• Принимают скрытый в QRS зубец P за его полное отсутствие и ошибочно диагностируют асистолию предсердий или фибрилляцию
• Не измеряют точную ЧСС и путают узловой ритм (40–60 в мин) с ускоренным узловым ритмом (60–100 в мин) — а это разные по значимости находки
• Забывают посмотреть отведения II, III, aVF именно на полярность и положение P — в I и aVL изменения P менее заметны
• Не ищут причину (препараты, ишемию, электролиты), ограничиваясь описательным диагнозом по плёнке
• Путают изолированный узловой ритм с полной АВ-блокадой или изоритмической АВ-диссоциацией, не оценив связь между P и QRS и частоты обоих ритмов

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»

Весь раздел

Источники

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.