ЭКГ-критерии
- Предсердная частота более 100 в минуту (при частоте предсердного ритма 100 и менее и той же морфологии P говорят о многофокусном предсердном ритме, не о тахикардии)
- Не менее 3 морфологически разных зубцов P в одном отведении (разная форма, амплитуда и/или полярность)
- Изоэлектрическая линия между зубцами P различима (это отличает MAT от ФП)
- Интервалы PP, PR и RR нерегулярные, меняются от цикла к циклу
- Желудочковый ритм обычно также учащён (чаще 100–150 в мин), но при непроведённых предсердных импульсах может быть ниже предсердной частоты
- Комплекс QRS узкий, если нет исходной блокады ножки или аберрации
- Ритм в целом нерегулярный ('irregularly irregular'), без устойчивого доминирующего предсердного водителя ритма
Как выглядит на ЭКГ
На пленке видна тахикардия: предсердная частота превышает 100 в минуту, частота желудочковых комплексов обычно тоже 100–150 в минуту, хотя при вариабельном или неполном АВ-проведении может быть ниже предсердной. Ключевое — анализ зубцов P в одном и том же отведении (лучше II, III, aVF или V1): форма меняется от цикла к циклу, зубцы могут быть положительными, отрицательными, двуфазными, разной амплитуды. Для диагноза нужно минимум 3 отчётливо разные морфологии P в пределах одного отведения.
Между зубцами P есть изоэлектрический интервал — это принципиально отличает MAT от крупноволновой фибрилляции предсердий, где чёткой изолинии между волнами нет. Интервалы PP, PR и RR обычно нерегулярны; PR меняется от цикла к циклу, но не обязан выходить за пределы нормального диапазона. В целом ритм нерегулярный, что роднит картину с фибрилляцией предсердий при беглом взгляде.
Комплекс QRS узкий, так как проведение по пучку Гиса и его ветвям не нарушено (если нет исходной внутрижелудочковой блокады). Сегмент ST и зубец T обычно без специфических изменений, если нет сопутствующей ишемии или гипоксии.
| Признак | MAT | Фибрилляция предсердий |
|---|---|---|
| Зубец P | есть, ≥3 морфологии | отсутствует, волны f |
| Изолиния между P | видна | не видна |
| Ритм | нерегулярный | нерегулярный |
Частая ошибка — принять MAT за ФП с частым ответом желудочков из-за общей неритмичности; различие решается тщательным поиском зубцов P.
Механизм
В основе лежит повышенная эктопическая активность множества участков предсердной ткани одновременно — это не истинный re-entry, а усиленный нормальный автоматизм (enhanced automaticity) и, возможно, триггерная активность на фоне гипоксии, растяжения предсердий и симпатической стимуляции. Импульсы возникают в различных участках предсердий, поэтому меняются вектор и морфология зубца P. Их нерегулярное и иногда неполное проведение через АВ-узел обусловливает нерегулярность RR, а конкуренция нескольких активных очагов не позволяет сформироваться устойчивому доминирующему водителю ритма. Состояние часто называют вариантом хаотического предсердного ритма на фоне тяжёлой соматической патологии, а не первично электрической болезнью сердца.
Причины
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких с декомпенсацией, острая дыхательная недостаточность, гипоксемия
- Лёгочное сердце, тяжёлая легочная гипертензия
- Декомпенсация хронической сердечной недостаточности
- Сепсис и тяжёлые инфекции, полиорганная недостаточность
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Применение теофиллина и бета-агонистов в высоких дозах
- Послеоперационный период (особенно кардиохирургия, абдоминальные операции)
- Пожилой возраст как предрасполагающий фактор на фоне структурной патологии предсердий
С чем не перепутать
- Фибрилляция предсердий: нет изолинии между волнами, зубцов P как таковых не видно; при MAT изолиния между P различима.
- Предсердная тахикардия (монофокусная): зубцы P одинаковой морфологии в каждом отведении, ритм правильный или почти правильный.
- Миграция водителя ритма: та же вариабельность морфологии P и интервала PR, но ЧСС в норме (не выше 100 в мин) — тогда это многофокусный предсердный ритм, а не тахикардия.
- Синусовая аритмия с частыми предсердными экстрасистолами: морфология большинства P одинаковая, лишь единичные комплексы отличаются; при MAT разных морфологий не менее трёх на регулярной основе.
- Трепетание предсердий с переменным АВ-проведением: волны F имеют единую пилообразную морфологию, а не вариабельность формы P.
Клиническое значение и тактика
MAT практически всегда вторична — это маркер тяжести фонового заболевания (чаще декомпенсации лёгочной или сердечной патологии), а не самостоятельная аритмия, требующая немедленной антиаритмической терапии. Прогноз определяется основным заболеванием.
Врачу следует: подтвердить диагноз по зубцам P в нескольких отведениях (не спутать с ФП), оценить гемодинамику и функцию левого желудочка. Первично лечат гипоксемию и основное заболевание, корректируют уровень калия и магния. Необходимость и дозировку теофиллина и бета-агонистов нужно пересмотреть, но отменять жизненно необходимую бронходилататорную терапию без оценки альтернатив нельзя — коррекция проводится врачом с учётом тяжести основного заболевания.
Специфической антиаритмической терапии первой линии нет; синхронизированная электрическая кардиоверсия при MAT обычно неэффективна или даёт лишь кратковременный эффект, поскольку сохраняются множественные активные предсердные очаги и провоцирующее состояние. При персистирующей симптомной тахикардии, не отвечающей на коррекцию фоновых факторов, можно рассмотреть внутривенное введение магния — он может быть эффективен даже при нормальной концентрации магния в крови. При сохраняющейся высокой ЧСС в индивидуальном порядке рассматривают дилтиазем, верапамил или бета-блокатор при отсутствии противопоказаний: недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов не применяют при гипотонии и декомпенсированной систолической сердечной недостаточности со сниженной ФВ, а бета-блокаторы избегают при активном бронхоспазме, выраженной дыхательной недостаточности, гипотонии и декомпенсированной СН, применяя их только после оценки риска.
Рутинно катетерная аблация предсердных очагов не является стандартом лечения и обычно малоэффективна из-за множественности и диффузности очагов. В исключительных случаях тяжёлой симптомной, медикаментозно-рефрактерной аритмии требуется специализированная консультация аритмолога; иногда обсуждают аблацию АВ-узла с последующей постоянной электрокардиостимуляцией, а не аблацию самих предсердных очагов.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагноз MAT ставят при предсердной частоте менее 100 в мин — это многофокусный предсердный ритм, а не тахикардия.
- MAT путают с фибрилляцией предсердий из-за общей неритмичности, не ищут отдельные зубцы P.
- Не проверяют критерий «минимум 3 морфологии P» — иногда достаточно двух вариантов на фоне артефактов, что не соответствует критерию.
- Назначают электрическую кардиоверсию, ожидая эффекта как при ФП или трепетании.
- Не ищут и не лечат фоновую причину (гипоксию, электролиты), ограничиваясь попыткой «убрать аритмию» препаратами.
1. Какой из критериев обязателен для диагноза многофокусной предсердной тахикардии?
Диагностический критерий MAT — минимум 3 различные морфологии P в одном отведении на фоне предсердной тахикардии с нерегулярными интервалами.
2. Какое состояние чаще всего ассоциировано с многофокусной предсердной тахикардией?
MAT классически возникает на фоне тяжёлой лёгочной патологии с гипоксией и перегрузкой правых отделов сердца, а также декомпенсации сердечной недостаточности.
3. Почему электрическая кардиоверсия обычно неэффективна при многофокусной предсердной тахикардии?
Механизм MAT — усиленный автоматизм нескольких предсердных очагов на фоне фоновой патологии, поэтому разряд не устраняет причину и эффект обычно отсутствует или кратковременный.
Частые вопросы
Как отличить многофокусную предсердную тахикардию от фибрилляции предсердий?
При MAT в каждом цикле виден отдельный зубец P с изолинией между ними, причём морфология P меняется (не менее 3 вариантов). При фибрилляции предсердий отдельных зубцов P нет, есть хаотичные волны f без чёткой изолинии.
Опасна ли многофокусная предсердная тахикардия?
Сама аритмия редко вызывает гемодинамическую нестабильность, но она почти всегда указывает на тяжёлое фоновое состояние — декомпенсацию ХОБЛ, сердечной недостаточности или гипоксию. Опасность определяется основным заболеванием, а не самой тахикардией.
Нужна ли кардиоверсия при многофокусной предсердной тахикардии?
Как правило нет: синхронизированная кардиоверсия обычно неэффективна или даёт лишь кратковременный эффект, так как механизм аритмии — усиленный эктопический автоматизм множества очагов, а провоцирующая причина сохраняется. Лечение направлено на коррекцию фонового состояния.
Какая частота должна быть для постановки диагноза MAT?
Предсердная частота должна превышать 100 в минуту; желудочковый ритм при этом обычно тоже учащён, но может быть ниже предсердной частоты из-за непроведённых импульсов. При той же картине вариабельных зубцов P, но частоте предсердного ритма 100 в минуту и менее, состояние называют многофокусным предсердным ритмом.
Какие препараты могут провоцировать многофокусную предсердную тахикардию?
Чаще всего теофиллин и бета-агонисты в высоких дозах, используемые при обострении бронхообструктивных заболеваний. Пересмотр необходимости и дозы этих препаратов врачом часто уменьшает аритмию, но отменять их без оценки показаний нельзя.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.