Плевральный выпот

Рентгенологические проявления и малые объемы

На стандартной прямой рентгенограмме органов грудной клетки (в положении стоя) плевральная жидкость дает тень с вогнутой верхней границей. Внешний (латеральный) край этой тени располагается выше внутреннего — формируется так называемый мениск. Считается, что когда уровень жидкости достигает переднего отрезка IV ребра, объем выпота составляет около 1000 мл.

Иногда жидкость скапливается изолированно под основанием легкого — это субпульмональный выпот. На снимках он имитирует высокое стояние купола диафрагмы, однако пик такого «купола» смещен латеральнее нормы, а контур резко обрывается к реберно-диафрагмальному синусу. Слева диагностику облегчает специфичный признак: расстояние между газовым пузырем желудка и нижней границей легкого превышает 2 см.

У лежачих пациентов (supine patient) жидкость равномерно растекается по задней поверхности полости. Классический мениск исчезает, и вместо него появляется вуалевидное затемнение (hazy opacity) половины грудной клетки на фоне сохраненного легочного рисунка. При объеме от 175 мл жидкость может затекать на верхушку, образуя «апикальную шапку» (apical cap).

Массивный выпот и тотальное затемнение гемиторакса

Значительное скопление жидкости вызывает интенсивное затемнение всей половины грудной клетки. В норме такой объем работает как объемное образование и смещает средостение в противоположную (контралатеральную) сторону. Кроме того, давление жидкости может вызывать выворачивание (инверсию) и парадоксальное движение купола диафрагмы. Чаще это происходит слева, так как справа диафрагму поддерживает печень.

Если на снимке визуализируется массивный выпот, но смещение средостения отсутствует, это является серьезным диагностическим маркером. Подобная картина свидетельствует о том, что объем жидкости компенсируется:

• Обструктивным ателектазом (коллапсом) легкого на стороне поражения.
• Обширной злокачественной инфильтрацией плевры (например, мезотелиомой или метастатической карциномой), которая жестко фиксирует структуры грудной клетки.

Роль УЗИ и компьютерной томографии (КТ)

Ранее малые объемы жидкости искали с помощью рентгенографии в латеропозиции (на боку), но сегодня методом выбора стало УЗИ.

На УЗИ транссудат обычно выглядит анэхогенным, тогда как экссудат и геморрагический выпот чаще эхогенны, содержат перегородки (септы) и сопровождаются утолщением плевры. УЗИ отлично различает жидкостные и солидные структуры: при дыхании жидкость и тяжи внутри нее меняют форму. Кроме того, плевральные образования образуют с грудной стенкой тупой угол (obtuse angle), а внутрилегочные — острый (acute angle).

Компьютерная томография (КТ) обладает высокой чувствительностью, однако важно помнить: рентгеновская плотность по КТ не позволяет достоверно отличить транссудат от экссудата. КТ применяется для:

1. Локализации осумкованного выпота (loculated effusion), который имеет линзовидную форму.
2. Выявления симптома «расщепления плевры» (split-pleura sign) — выраженного утолщения и накопления контраста обоими листками плевры, что типично для эмпиемы или рака.
3. Дифференциации эмпиемы от абсцесса легкого.

Специфические варианты: эмпиема и хилоторакс

Эмпиема плевры (Empyema) — это скопление гноя, проходящее три стадии: экссудативную, фибринозно-гнойную и стадию организации (формируется толстая плевральная шварта). На снимках эмпиема вызывает компрессию прилежащего легкого, в то время как абсцесс характеризуется деструкцией самой легочной ткани.

Хилоторакс (Chylothorax) — скопление лимфы молочного цвета (содержит триглицериды) из-за повреждения грудного протока. Травма справа указывает на разрыв нижней трети протока, а слева — верхних двух третей. На обзорной рентгенограмме хилоторакс неотличим от обычного выпота.

Свои особенности имеют выпоты при патологиях живота и сердца:

• Острый панкреатит: вызывает экссудативный левосторонний выпот (из-за контакта диафрагмы с хвостом поджелудочной железы) с высоким уровнем амилазы.
• Левожелудочковая недостаточность: выпот обычно двусторонний, но справа его объем значительно больше.
• Поддиафрагмальный абсцесс: сопровождается базальным ателектазом прилежащего легкого.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) плевры и диффузионно-взвешенная визуализация (DWI)
• Причины тотального затемнения половины грудной клетки (гемиторакса)
• Осумкованный плевральный выпот и его дифференциация с опухолями легкого
• Лекарственно-индуцированные выпоты (эффекты цитостатиков, амиодарона и др.)
• Специфика выпотов при терминальной почечной недостаточности (уремия) и ВИЧ-инфекции

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.