Разрыв диафрагмы

КТ-семиотика разрыва диафрагмы

На стандартных томограммах выявить разрыв бывает крайне сложно. Для достоверной диагностики требуются мультипланарные реконструкции, позволяющие обнаружить ряд специфических паттернов:

• Симптом «отсутствующей диафрагмы» (absent diaphragm sign) — прямая визуализация анатомического дефекта купола.
• Симптом «свисающей диафрагмы» (dangling diaphragm sign) — края разорванной мышечной ткани заворачиваются внутрь грудной или брюшной полости.
• Симптом «зависимых внутренних органов» (dependent viscera sign) — печень, желудок или петли кишечника пролабируют через дефект, теряют поддержку и плотно прилежат к задним отрезкам ребер.
• Симптом «утолщенной ножки» (thick crus sign) — локальное утолщение ножки диафрагмы на стороне повреждения.
• Симптом «воротника» (collar sign) — выраженное сдавление (констрикция) желудка или кишки в узких грыжевых воротах.

При локализации разрыва справа (со стороны печени) можно наблюдать специфические признаки:

• Симптом «горба» (hump sign) — грибовидное выпячивание печени в правый гемиторакс, при котором паренхима сдавливается краями разрыва.
• Симптом «полосы» (band sign) — линейное просветление, проходящее через ткань печени вдоль краев разорванной гемидиафрагмы.

При проникающих ранениях КТ помогает визуализировать сам раневой канал (след от лезвия или траекторию пули), а также выявить активную артериальную экстравазацию контрастного препарата.

Особенности течения и отсроченная диагностика

Повреждение диафрагмы часто скрывается за тяжелой сочетанной травмой, что приводит к поздней постановке диагноза. Типичная клинико-рентгенологическая картина в динамике выглядит следующим образом:

1. Острый период (сразу после травмы): на обзорной рентгенограмме лежа видны лишь косвенные признаки травмы — множественные переломы ребер, скопление жидкости в плевральной полости, нечеткое затемнение в базальных отделах. Сам дефект не дифференцируется.
2. Мнимое благополучие (через 1 месяц): рентгенологическая картина может полностью нормализоваться, выпот рассасывается.
3. Манифестация (через 2 месяца и более): на снимке в гемитораксе внезапно обнаруживается крупная газосодержащая структура (например, желудок). Это свидетельствует о том, что через незажившее отверстие сформировалась диафрагмальная грыжа.

В таких случаях для окончательного подтверждения и планирования операции обязательно выполняется КТ.

Применение МРТ

В острую фазу травмы проведение МРТ технически затруднительно и нецелесообразно. Однако метод раскрывает свой потенциал в латентную фазу.

Главное преимущество магнитно-резонансной томографии — возможность исследовать диафрагму не только статично, но и в динамике (во время дыхательных движений). Главным ограничением метода, как и при КТ, остается невозможность дифференцировать участки диафрагмы, которые находятся в непосредственном контакте с паренхимой печени и селезенки.

Дифференциальный диагноз: новообразования

Патологические изменения контуров диафрагмы не всегда связаны с травмой. Их следует отличать от опухолевых процессов, для оценки которых КТ и МРТ также являются самыми информативными методами.

• Первичные опухоли: встречаются крайне редко, развиваются из мышечной, жировой, фиброзной или сосудистой ткани. Имеют четкие контуры. При локализации справа крупная доброкачественная опухоль может полностью имитировать релаксацию купола или локальную эвентрацию. В липомах иногда выявляются участки кальцификации. Злокачественные формы часто сопровождаются появлением плеврального выпота.
• Вторичное поражение (инвазия): возникает значительно чаще в результате прямого прорастания злокачественных опухолей легких, плевры, желудка или поджелудочной железы.

Что ещё разобрать по теме

• Техника выполнения мультипланарных реконструкций (MPR) при травмах грудной клетки
• Дифференциальная диагностика травматической грыжи и релаксации купола диафрагмы
• Специфические КТ-признаки инвазии рака легкого в диафрагму
• Визуализация раневых каналов при проникающих ножевых и огнестрельных ранениях

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.