Лучевая диагностика грудной стенки

Оценка костного каркаса и его деформаций

Для полноценного анализа рентгенограмм необходимо понимать рентгенологическую анатомию костей и варианты их деформаций.

Грудина (sternum) достоверно визуализируется только в боковой проекции. На прямой рентгенограмме она практически неразличима, однако края ее рукоятки могут создавать тени, которые ошибочно интерпретируются как расширение средостения. КТ является золотым стандартом для оценки парастернальной зоны, так как устраняет эффект наложения тканей.

Выделяют две основные деформации грудины:

• Воронкообразная деформация (pectus excavatum / funnel chest): вдавление грудины со сближением с позвоночником. Может ассоциироваться с синдромом Марфана (Marfan syndrome) и дефектами межпредсердной перегородки (ASD). На прямой рентгенограмме проявляется смещением сердца влево, выпрямлением его левого контура и выбуханием легочной артерии. В правом кардиодиафрагмальном углу появляется уплотнение, имитирующее патологию средней доли. Передние отрезки ребер круто наклонены вниз, а грудной отдел позвоночника излишне четко виден сквозь сердце.
• Килевидная деформация (pectus carinatum / pigeon chest): обратный процесс, характеризующийся выбуханием (может быть как врожденным, так и приобретенным).

Ключицы (clavicles) позволяют оценить правильность укладки пациента. На классической рентгенограмме хорошо виден только акромиально-ключичный сустав. При ревматоидном артрите в нем могут выявляться эрозии, а при рахите или гиперпаратиреозе — нечеткость контуров. Для изучения медиальных концов необходимы КТ или МРТ.

Лопатка (scapula) подвержена специфическим изменениям. При параличе длинного грудного нерва возникает асимметричная «крыловидная лопатка» (scapula winging). Врожденное высокое стояние и ротация лопатки называется деформацией Шпренгеля (Sprengel deformity). В трети таких случаев обнаруживается добавочная омовертебральная кость или тяж, а сама аномалия часто сопутствует синдрому Клиппеля-Фейля (Klippel-Feil syndrome) и spina bifida.

Опухоли грудной стенки и костей

Важнейший этап лучевой диагностики — дифференциация опухолей грудной стенки от внутригрудных новообразований. Опухоль, растущая из грудной стенки, вдается в плевру и формирует с ней тупые углы (obtuse angles) и сужающийся край. Внутригрудные опухоли, напротив, образуют с плеврой острые углы (acute angles).

Характер поражения кости помогает определить природу образования:

1. Доброкачественные: вызывают эрозию, сепарацию и ремоделирование костной ткани в виде выемки. Кортикальный слой при этом не разрушается. Такие пациенты чаще всего бессимптомны.
2. Злокачественные и воспалительные: приводят к явной деструкции кости и часто сопровождаются болевым синдромом.

Среди опухолей с деструкцией кости у взрослых чаще всего встречаются метастазы (рак молочной железы, легкого, почки), множественная миелома, лимфома или саркома. У детей в первую очередь следует исключать саркому Юинга (Ewing sarcoma) и нейробластому.

Злокачественные образования активно накапливают внутривенный контраст, тогда как доброкачественные преимущественно оттесняют сосуды (для оценки питающих сосудов применяют MIP-реконструкции).

Особые состояния:

• Опухоль Панкоста (Pancoast tumour): для оценки инвазии в кортикальный слой ребер, плечевое сплетение (plexus brachialis) и сосуды верхней апертуры оптимально использовать мультиспиральную КТ (МСКТ / MDCT) с 3D-реконструкцией.
• Узурация нижних краев ребер (Inferior Rib Notching): специфический симптом, возникающий из-за давления расширенных коллатеральных сосудов (например, при коарктации аорты).

Мягкотканные новообразования

Среди мезенхимальных опухолей стенки встречаются гемангиомы, лимфангиомы (кистозные гигромы), нейрофибромы, но самой частой доброкачественной опухолью является липома.

• Липомы (Lipomas): на КТ визуализируются как гомогенные, четко очерченные образования с низкой плотностью (от -90 до -150 HU). На МРТ они дают высокий сигнал на T1-ВИ, промежуточный на T2-ВИ и низкий в режиме жироподавления (fat suppression). Важно: появление мягкотканного компонента внутри жирового образования крайне подозрительно на злокачественную липосаркому.
• Неврилеммомы / шванномы (Neurilemmomas): на КТ изоденсны спинному мозгу и интенсивно накапливают контраст. При параспинальном расположении они часто приобретают характерную форму «гантели» (dumbbell appearance), прорастая через межпозвонковое отверстие.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Опухоль Панкоста: особенности инвазии сосудистых структур и нервных сплетений
• Саркома Юинга и нейробластома у детей: лучевая семиотика
• МРТ-режимы с жироподавлением (fat suppression) в дифференциальной диагностике
• Омовертебральная кость и синдром Клиппеля-Фейля: комплексная оценка

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.