Пневмоторакс

Дифференциальная диагностика с кожными складками

Иногда на рентгенограмме появляются контуры, которые неопытный глаз принимает за край коллабированного легкого. Чаще всего этот эффект создают кожные складки. Чтобы не допустить ошибку, важно оценить три рентгенологических критерия.

• Сосудистый рисунок: если это складка кожи, кровеносные сосуды будут отчетливо прослеживаться латеральнее этой линии.
• Толщина края: в норме линия висцеральной плевры очень тонкая и изящная, тогда как край кожной складки всегда выглядит широким.
• Ориентация: направление линии складки обычно совершенно не совпадает с анатомическим контуром даже слегка спавшегося легкого.

Если после анализа снимка остаются сомнения, применяется уточняющая тактика. Пациенту назначают повторную рентгенографию, делают снимок на выдохе или исследуют грудную клетку в положении лежа на боку (латеропозиция / decubitus). В наиболее сложных случаях (особенно для дифференциации с буллами) на помощь приходит КТ или ультразвуковое исследование.

Атипичная картина: пациент в положении лежа на спине

Классическая картина пневмоторакса радикально меняется, если пациент находится в положении лежа на спине (supine). В этой позиции свободный воздух устремляется к передним отделам грудной клетки, скапливаясь преимущественно медиально и базально. Из-за такого перераспределения газ может совершенно не отделять легочную ткань от грудной стенки в области верхушек или латерально, как это происходит у стоящих пациентов.

Специфические рентгенологические признаки у лежачих пациентов:

1. Ипсилатеральное (на стороне поражения) повышение прозрачности, которое может быть генерализованным или ограниченным зоной подреберья.
2. Симптом «глубокой борозды» (deep sulcus sign): латеральный реберно-диафрагмальный синус становится аномально глубоким и приобретает характерную пальцеобразную форму.
3. Симптом «двойной диафрагмы» (double diaphragm sign): передний реберно-диафрагмальный синус визуализируется в виде косой линии или границы в подреберье, что сильно имитирует контур прилежащей диафрагмы.
4. Полоса просветления, идущая параллельно диафрагме или средостению, сопровождающаяся чрезмерно четкой границей срединных структур.
5. Видимость нижней поверхности сердца и эпикардиальных жировых подушек (они могут выглядеть как округлые затемнения, имитирующие патологические объемные образования).
6. Уплощение (депрессия) купола диафрагмы.

Для подтверждения диагноза у тяжелых больных, не способных стоять, применяют рентгенографию в латеропозиции (lateral decubitus). Альтернативный вариант — съемка в проекции на спине, при которой кассету подкладывают дорсолатерально под углом 45 градусов, а рентгеновскую трубку направляют строго перпендикулярно кассете.

Осумкованный пневмоторакс

Если в плевральной полости имеется частичная облитерация (спаечный процесс), формируется осумкованный пневмоторакс (loculated). Воздух при этом фиксирован в ограниченном пространстве.

Выявление таких ограниченных скоплений требует проведения дифференциального диагноза с целым рядом состояний, дающих локальные просветления: кистами, буллами, пневматоцеле, локальной эмфиземой и пневмомедиастинумом. Обычная рентгенография в подобных условиях часто оказывается малоинформативной, и для точной постановки диагноза требуется выполнение КТ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковой метод активно применяется для быстрой диагностики в условиях реанимации. В норме на УЗИ плевра визуализируется как эхогенная линия («плевральная линия» — pleural stripe). Позади нее формируются дистальные артефакты реверберации в виде вертикальных эхогенных полос, известных как «хвосты кометы» (comet tails). Во время дыхания поверхность плевры характерно мерцает — это нормальный феномен «скольжения легкого» (lung sliding).

При развитии пневмоторакса УЗИ-картина меняется:

• Признаки нормального скольжения легкого и «хвосты кометы» бесследно исчезают.
• Появляются А-линии (A lines) — горизонтальные, равноудаленные друг от друга артефакты реверберации, возникающие из-за многократного отражения сигнала от отслоенной плевры.
• Симптом «точки легкого» (lung point sign): визуализируется динамическая граница между скользящим легким и зоной пневмоторакса. Этот симптом помогает оценить размер пневмоторакса. Важно отметить, что при массивном скоплении воздуха точка легкого отсутствует, так как легочная ткань вообще не контактирует с грудной стенкой.

Клинически УЗИ используется для оперативного выявления пневмоторакса после установки центрального венозного катетера или биопсии легкого, а также для мониторинга разрешения процесса при дренировании.

Осторожно, ложноположительные результаты! Отсутствие скольжения и «хвостов кометы» может наблюдаться и без пневмоторакса: при гиперинфляции, выраженной буллезной болезни легких, наличии воздушных ловушек (air trapping) или вследствие предшествующего плевродеза.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография является самым чувствительным методом визуализации пневмоторакса, особенно если объем свободного воздуха невелик, а пациент обследуется строго в положении лежа на спине.

Показания к проведению КТ:

• Наличие распространенной подкожной эмфиземы или массивной консолидации легочной ткани, когда пневмоторакс надежно скрыт на обзорной рентгенограмме.
• Поиск сопутствующих повреждений и патологий (например, выявление участков ушиба легкого при сочетанной травме).
• Навигационная поддержка при установке плеврального дренажа. Это особенно критично у пациентов с тяжелой эмфиземой для предотвращения случайного повреждения булл дренажной трубкой.

Впечатляющий факт, доказывающий важность метода: от 25 до 40% пневмотораксов, возникающих как осложнение после биопсии легкого, абсолютно не видны на обычной рентгенограмме и обнаруживаются только благодаря КТ.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника проведения рентгенографии на выдохе и ее физическое обоснование
• Правила укладки пациента в латеропозицию (lateral decubitus)
• Алгоритм дифференциальной диагностики локальных просветлений (кисты, буллы, пневматоцеле)
• Физика образования горизонтальных А-линий и вертикальных хвостов кометы на УЗИ
• Тактика ведения пациентов с пневмотораксом после пункционной биопсии

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.