Опухоли диафрагмы

Характеристика и визуализация первичных опухолей

Первичная злокачественная опухоль диафрагмы (Primary Malignant Tumour of the Diaphragm) представляет собой серьезную диагностическую задачу. На радиологических изображениях она имеет ряд специфических характеристик.

При выполнении базовой рентгенографии грудной клетки (CXR) в заднепередней проекции патология часто выглядит как небольшое очаговое выбухание контура диафрагмы. Этот признак практически всегда сочетается с наличием плеврального выпота небольшого объема.

Для детальной оценки применяются кросс-секционные методы — компьютерная томография (CT) и магнитно-резонансная томография (MRI). На томограммах первичная злокачественная опухоль визуализируется как объемное образование неправильной формы. Характерным структурным признаком является наличие зоны центрального некроза. На мультипланарных реконструкциях отчетливо видно, что образование имеет непрерывную анатомическую связь с куполом диафрагмы (например, с правым куполом — hemidiaphragm). Несмотря на наличие этих признаков, радиологу всегда следует помнить, что вторичное прорастание опухолей из легких или органов брюшной полости статистически наблюдается гораздо чаще.

Общие принципы лучевой оценки диафрагмы

Поскольку нормальная толщина диафрагмы составляет всего 2–3 мм, выбор правильного метода визуализации критически важен. Каждый из методов имеет свои строгие показания и физические ограничения:

• Рентгенография (CXR): Тонкая мышечная структура становится видимой только при условии наличия прилегающего воздуха. Это может быть воздушная легочная ткань сверху или свободный газ в брюшной полости (при пневмоперитонеуме) снизу.
• Ультразвуковое исследование (Ultrasound): Диафрагма хорошо просматривается, если есть акустическое окно в виде выпота, асцита или утолщения плевры. Важный нюанс: при отсутствии патологических жидкостей в плевральной полости врач видит на экране толстую гиперэхогенную линию. Это не сама диафрагма, а высокоотражающая граница раздела сред (interface) между плотными структурами брюшной полости и воздухом в легких.
• Компьютерная томография (CT): Волюметрическая (объемная) КТ с построением мультипланарных реконструкций в корональной и сагиттальной проекциях является золотым стандартом для оценки целостности диафрагмы, особенно при подозрении на травматические разрывы и грыжи.
• Магнитно-резонансная томография (MRI): Обладает непревзойденным контрастным разрешением для мягких тканей, что идеально для оценки структуры опухоли. Однако артефакты от постоянного движения диафрагмы при дыхании могут существенно снизить качество изображений и затруднить диагностику.

Дифференциальная диагностика: грыжи, травмы и парезы

Опухолевое выбухание необходимо дифференцировать с другими частыми изменениями конфигурации и функции диафрагмы.

1. Нарушения движения и паралич: Опухолевая инвазия может привести к парезу диафрагмального нерва (phrenic nerve paresis). Другими причинами пареза выступают травмы, лучевая терапия и неврологические заболевания (полиомиелит, шейный спондилез, опоясывающий герпес). Для оценки экскурсии купола лучше всего подходят рентгеноскопия (fluoroscopy) или УЗИ. Чтобы выявить парадоксальное движение парализованного купола, пациента просят сделать резкий вдох носом (sniff test).

1. Диафрагмальные грыжи (Diaphragmatic hernia):
2. Врожденные грыжи: обычно локализуются в латеральных отделах и имеют большие размеры.
3. Грыжа Бохдалека (*Bochdalek hernia):* встречается наиболее часто, типичная локализация — слева и сзади.
4. Грыжа Морганьи (*Morgagni hernia):* более редкая патология, располагается справа и спереди.
5. Грыжи пищеводного отверстия (*Hiatal hernias):* чрезвычайно распространенное явление, вероятность их выявления неуклонно растет с возрастом пациента.

1. Травматические повреждения (Diaphragmatic trauma): Как правило, сочетаются с тяжелыми травмами органов грудной клетки или брюшной полости. Требуют немедленного хирургического вмешательства, а для их точной локализации оптимально использовать КТ с мультипланарными реконструкциями.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• КТ-признаки тупой травмы диафрагмы, включая симптом «свисающей диафрагмы» (dangling diaphragm sign).
• Патогенез и лучевая оценка различных плевральных выпотов и изменений париетальной плевры при эмпиеме.
• Опухолеподобные состояния плевры, асбестоз и злокачественная мезотелиома.
• Применение ПЭТ/КТ (с 18F-FDG) для стадирования опухолей и оценки метаболического ответа на химиотерапию.
• Использование диффузионно-взвешенной МРТ для дифференциации злокачественных и доброкачественных поражений.
• Возможности интервенционной радиологии при заболеваниях плевры и купола диафрагмы.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.