Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Критерии отличия от вторичного туберкулеза

Основная задача при выявлении диссеминированных процессов в легочной ткани — дифференциальная диагностика между гематогенным туберкулезом (с преимущественным поражением легких) и вторичным туберкулезом. При гематогенной форме преобладает формирование бугорков различного калибра непосредственно в ткани легких, тогда как в других органах гранулемы отсутствуют или единичны. Течение процесса варьирует от острого до хронического, а по размеру очагов выделяют милиарную и крупноочаговую разновидности.

Чтобы достоверно отличить эту форму от вторичного туберкулеза, необходимо опираться на четыре базовых патоморфологических признака:

• Наличие внелегочного первичного очага. Гематогенная диссеминация подразумевает наличие источника, из которого микобактерии попали в кровоток.
• Симметричность изменений. При гематогенном распространении поражаются оба легких.
• Отсутствие послойной «этажности». Для вторичного туберкулеза характерно наличие очагов разного возраста, которые располагаются слоями (ярусами). При гематогенном варианте такой морфологической закономерности нет.
• Перифокальный фиброз. Гематогенные формы склонны к прогрессирующему развитию соединительной ткани вокруг очагов, что со временем приводит к формированию характерных «штампованных» каверн.

Влияние интерстициальных заболеваний на диагностику

Дифференциальная диагностика значительно усложняется, если у пациента имеются сопутствующие патологии легочного интерстиция. Туберкулез является одним из осложнений обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) и идиопатического легочного фиброза (ИЛФ).

При этих заболеваниях паренхима уже структурно изменена: на ВРКТ определяются тракционные бронхоэктазы и базальное субплевральное «сотовое легкое». Если на таком фоне развивается туберкулез, его визуальные характеристики сильно искажаются фоновым пневмофиброзом. Рентгенологическая картина становится абсолютно атипичной. В подобных случаях диагноз невозможно поставить только по КТ — для подтверждения специфического воспаления требуется биопсия выявленной зоны консолидации.

Кроме того, при дифференцировке КТ-паттернов врачу необходимо исключать другие заболевания, такие как неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) с выраженным симптомом «матового стекла» или патологии, ассоциированные с курением (десквамативная интерстициальная пневмония).

Дифференциация внутри гематогенных форм

Согласно классификации А.И. Струкова и В.В. Серова, гематогенный туберкулез неоднороден. Диагностику проводят между тремя основными группами:

1. Генерализованный гематогенный процесс. Развивается у иммунокомпрометированных лиц.
2. С преимущественным поражением легких. Острый или хронический милиарный и крупноочаговый туберкулез.
3. С преимущественными внелегочными поражениями. Захватывает кости, суставы, кожу и мочеполовую систему, проходя очаговую и деструктивную стадии развития в органе. Примечательно, что туберкулез кишечника может скрываться под маской колита, требуя дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона и инфекциями (включая антибиотик-ассоциированные поражения, вызванные Clostridioides difficile, и дизентерию).

Особенности генерализованного туберкулеза

Генерализованные формы отличаются крайне высокой летальностью и тяжелейшим течением. Патоморфологическая картина здесь специфична. Из-за резко выраженного иммунодефицита и анергии организма продуктивная реакция минимальна или отсутствует — типичные туберкулезные гранулемы не формируются.

• Острейший туберкулезный сепсис (устаревшее название — тифобациллез Ландузи). На микроскопическом уровне (при окраске гематоксилином и эозином) в печени и других органах видны множественные очаги выраженного некроза без продуктивной реакции. Преобладают альтеративно-некротические изменения.
• Острый общий милиарный туберкулез. Проявляется высыпанием мелких продуктивных бугорков в органах. Специфической чертой является частое присоединение туберкулезного менингита.
• Острый общий крупноочаговый туберкулез. Встречается редко, преимущественно у сильно истощенных и ослабленных пациентов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Морфология хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.
• Стадии развития внелегочных поражений (очаговая и деструктивная).
• Патогенез туберкулезного менингита при милиарных формах.
• ВРКТ-признаки неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП) и ОИП.
• Дифференциальная диагностика язвенного колита, инфекций и туберкулеза кишечника.

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.