Целиакия

Патогенез: иммуновоспалительный каскад

Развитие воспаления в слизистой оболочке тонкой кишки запускается при поступлении глютена с пищей. Патогенез можно разделить на несколько последовательных этапов:

1. Презентация антигена. Пептиды глиадина связываются с молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA-DQ2 или HLA-DQ8) и презентируются глютен-специфическим CD4+-Т-лимфоцитам.
2. Цитокиновая агрессия. Активированные лимфоциты начинают массированную выработку провоспалительных цитокинов (ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-1β и других). Это приводит к прямому деструктивному воздействию на эпителиоциты кишечника.
3. Гуморальный ответ. Под действием цитокинов В-лимфоциты трансформируются и начинают синтезировать аутоантитела (АТ). Мишенями выступают сам глиадин, тканевая трансглутаминаза (tTG) и структуры эндомизия. Попадание этих антител в системный кровоток открывает возможности для серологической диагностики.

Клиническая картина и эволюция симптомов

Единого патогномоничного симптома целиакии не существует, а клиническая картина сильно трансформируется по мере взросления пациента.

У детей первых лет жизни доминирует гастроэнтерологический синдром. Манифестация обычно происходит во втором полугодии жизни (через 1,5–2 месяца после введения злакового прикорма). Характерны обильный зловонный стул (стеаторея), метеоризм, увеличение объема живота и выраженная белково-энергетическая недостаточность. Наблюдаются психоневрологические сдвиги: негативизм, апатия, нарушения сна.

У подростков и взрослых классическая кишечная симптоматика часто отступает на второй план. Начинают превалировать внекишечные проявления:

• Кожные покровы: герпетиформный дерматит, витилиго, алопеция, афтозный стоматит.
• Опорно-двигательный аппарат: остеопороз, артралгии, дефекты зубной эмали.
• Гематология: рефрактерные к пероральной терапии железо- и В12-дефицитные анемии.
• Репродуктивная система: задержка полового созревания, бесплодие.

Стадии течения и ответ на диету

Целиакия протекает с четкой стадийностью, которая напрямую зависит от контакта с триггером:

• Латентный период — время от первого употребления глютена до клинической манифестации.
• Активный период — развертывание полной клинической картины.
• Неполная ремиссия — достигается через 3–6 месяцев строгой аглютеновой диеты. Жалобы уходят, титр специфических антител снижается, но при биопсии сохраняются признаки атрофической энтеропатии.
• Полная ремиссия — констатируется не ранее чем через 1–1,5 года идеального соблюдения диеты. Происходит полное восстановление слизистой оболочки.

Алгоритм комплексной диагностики

Диагноз не ставится по одному симптому или тесту. Требуется оценка четырех компонентов:

1. Клинический блок — наличие глютен-зависимой симптоматики.
2. Серологический скрининг — поиск в крови антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе, эндомизию и деамидированным пептидам глиадина. Важно: забор крови проводится строго до отмены глютена, а перед тестом обязательно измеряется общий уровень IgA (для исключения ложноотрицательных результатов при селективном дефиците IgA).
3. Морфологическое исследование — «золотой стандарт». Проводится биопсия слизистой тощей или двенадцатиперстной кишки. Ищется триада: атрофия ворсинок, гиперплазия крипт и лимфоцитарная инфильтрация эпителия (оценка по шкале Marsh).
4. Генетическое типирование — выявление предрасполагающих аллелей HLA-DQ2/DQ8.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Морфологическая классификация энтеропатии по шкале M.N. Marsh (степени 1-3)
• Феномен рефрактерной целиакии: причины отсутствия ответа на диету
• Дифференциальная диагностика с пищевой аллергией на белки пшеницы и муковисцидозом
• Проблема «скрытого глютена» в продуктах промышленного производства
• Группы риска по целиакии (синдром Дауна, сахарный диабет 1 типа, АИТ)

Другие темы раздела «Глава 7. Болезни органов пищеварения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.