Хронический панкреатит

Причины и механизм развития

Этиология заболевания весьма многообразна. Развитие воспаления могут спровоцировать гастроэнтерологические проблемы, например, перенесенный ранее острый панкреатит или сопутствующие патологии гепатобилиарной системы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Важную роль играют перенесенные инфекционные заболевания (как вирусные, так и бактериальные), а также генетические факторы, включая наследственную предрасположенность и различные врожденные ферментопатии. Из внешних факторов наибольшее значение имеют алиментарные нарушения (регулярные погрешности в диете) и закрытые тупые травмы живота.

Патогенетический механизм воспаления сводится к тому, что панкреатические ферменты активируются раньше положенного времени — не в просвете кишечника, а непосредственно внутри протоковой системы и паренхимы самой поджелудочной железы. Этот процесс запускает аутоагрессию, что приводит к развитию выраженного отека ткани и многократно повышает риск перехода воспаления в деструктивную форму — некроз.

Клинические синдромы

Клиническая картина при обострении заболевания носит комплексный характер и складывается из нескольких ведущих синдромов:

• Болевой синдром. Является ведущим в клинике. Приступы боли обычно провоцируются нарушением диеты (употребление жирной, грубой, жареной, сладкой или холодной пищи, а также соков и кисломолочных продуктов). Боль локализуется преимущественно в эпигастральной области, реже — изолированно в левом или правом подреберье. Характерна иррадиация в спину, правую или левую половину грудной клетки (часто боли принимают опоясывающий характер). Продолжительность приступа варьирует от 4–5 часов до нескольких суток. Пациент старается принять вынужденное положение для облегчения состояния и снижения натяжения капсулы железы: сидит с наклоном туловища вперед, ложится на живот или встает в коленно-локтевую позу.
• Диспепсический синдром. Проявляется снижением аппетита, сухостью во рту и изжогой. Постоянное чувство тошноты переходит в повторную рвоту, которая (в отличие от желудочных патологий) не приносит пациенту облегчения — это важнейший дифференциально-диагностический признак. Со стороны кишечника отмечается выраженный метеоризм и неустойчивый стул (характерно чередование запоров и диареи).
• Астено-невротический синдром. Формируется из-за истощения нервной системы на фоне постоянной хронической боли и интоксикации. У больного наблюдается эмоциональная лабильность: плаксивость, раздражительность, агрессивность или повышенная возбудимость. В ряде случаев возникают депрессивные эпизоды с общим угнетением и замкнутостью.

Данные объективного осмотра

При внешнем осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, которые часто приобретают специфический сероватый или землистый оттенок. Нередко фиксируется гипергидроз (избыточная влажность кожи), свидетельствующий о выраженном болевом стрессе и интоксикации организма. Живот при этом обычно мягкий, перитонеальные знаки (симптомы раздражения брюшины) отсутствуют.

Физикальное обследование выявляет ряд специфических признаков поражения органа:

• Поверхностная пальпация живота: определяются зоны выраженной кожной гиперестезии (зоны Захарьина–Геда), а также локальное защитное напряжение мышц живота (мышечный дефанс) — преимущественно левой прямой мышцы на уровне пупка.
• Глубокая пальпация: отмечается выраженная локальная болезненность в характерных панкреатических точках. Боль в точке Дежардена указывает на поражение головки поджелудочной железы, болезненность в точке Мейо–Робсона — на поражение ее хвоста. Также болезненность выявляется в точке Кача и холедохопанкреатической зоне Шоффара.

Диагностика и лечебная тактика

Диагностический поиск при подозрении на хронический панкреатит базируется на лабораторных и инструментальных данных. Ключевым лабораторным показателем является умеренная или выраженная гиперамилаземия (повышение активности фермента амилазы в крови и моче). Также оценивается функциональная состоятельность органа:

1. Экзокринная недостаточность: подтверждается наличием стеатореи (жирный стул) и снижением концентрации панкреатической эластазы в кале.
2. Эндокринная недостаточность: поражение островкового аппарата железы может проявляться гипергликемией натощак.

Для визуализации структурных изменений в паренхиме используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и, при необходимости, диагностическую лапароскопию. Дополнительно могут назначаться ФЭГДС, внутрижелудочная рН-метрия и ИФА на маркеры вирусных гепатитов.

Лечебная тактика при обострении направлена на создание функционального покоя для поврежденного органа (максимальное снижение панкреатической и желудочной секреции) и купирование симптомов. В основе немедикаментозного лечения лежит классическое правило «холод, голод и покой»: пациенту предписывается строгий постельный режим, лечебное голодание или строгая низкокалорийная диета, а также локальная гипотермия (пузырь со льдом на область живота). После выписки из стационара обязательно диспансерное наблюдение, плановые курсы противорецидивной терапии и санаторно-курортное лечение в профильных учреждениях с минеральными водами (Ессентуки, Боржоми, Железноводск).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топография специфических панкреатических точек (Дежардена, Мейо-Робсона, Кача) и зоны Шоффара.
• Дифференциальная диагностика болевого синдрома с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
• Взаимосвязь хронического панкреатита и патологий гепатобилиарной системы.
• Роль суточной внутрижелудочной рН-метрии и ФЭГДС в комплексной диагностике обострений.

Другие темы раздела «Глава 7. Болезни органов пищеварения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.