Инфекция мочевых путей у детей

Возрастно-половые особенности и пути заражения

Структура заболеваемости ИМП напрямую зависит от пола и возраста ребенка. У младенцев первого года жизни инфекция чаще диагностируется у мальчиков. Это обусловлено тем, что в этом возрасте обычно манифестируют врожденные обструктивные аномалии развития мочевыводящих путей, к которым мужской пол более предрасположен.

В возрастной группе от 1 до 15 лет ситуация кардинально меняется: девочки болеют в 6–10 раз чаще мальчиков. Причины кроются в анатомо-физиологических особенностях:

• Короткая и широкая уретра.
• Близкое расположение наружного отверстия уретры к влагалищу и анусу, что способствует массивной микробной обсемененности.
• В подростковом возрасте гормональные изменения вызывают транзиторное расширение мочевых путей, нарушая уродинамику.

Основной путь проникновения микроорганизмов — урогенный (восходящий). Гематогенный путь заражения (на фоне бактериемии) встречается реже и характерен преимущественно для новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Этиология и механизмы защиты

Главным источником инфекции выступает собственная микрофлора кишечника. В 94% случаев воспаление вызывают грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Абсолютным лидером при острой неосложненной ИМП является Escherichia coli. При осложненных формах, нозокомиальном заражении или рецидивах на первый план выходят другие патогены: Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus faecalis.

Уропатогенные штаммы энтеробактерий обладают мощными факторами вирулентности:

• Адгезивность: наличие фимбрий позволяет бактериям фиксироваться на уроэпителии и ретроградно мигрировать против тока мочи.
• Антифагоцитарная активность: обеспечивается капсульными К-антигенами, блокирующими фагоцитоз.
• Продукция гемолизина: ускоряет рост бактериальной колонии.

В норме мочевой тракт защищен от инвазии благодаря комплексу факторов: физико-химическим свойствам мочи, адекватному ее пассажу, а также выработке антиадгезивных веществ, таких как секреторный иммуноглобулин А и белок Тамма-Хорсфалла (уромодулин).

Классификация и клиническая картина

Для выбора тактики ведения ИМП классифицируют по нескольким критериям:

• По локализации (топике): поражение верхних путей (пиелонефрит) или нижних (цистит, уретрит).
• По фоновой уропатии: осложненная (развивается на фоне нарушенной уродинамики, мочекаменной болезни, рефлюкса) и неосложненная (при анатомически здоровых путях).
• По степени тяжести: тяжелая (лихорадка >39 °C, рвота, выраженная дегидратация) и нетяжелая.
• По условиям возникновения: внебольничная и нозокомиальная (ятрогенная, например, после катетеризации).

Клинически ИМП проявляется тремя основными синдромами: интоксикационным, болевым (локализация боли в животе или пояснице) и дизурическим. У детей раннего возраста эквивалентом дизурии часто служит плач непосредственно во время мочеиспускания.

Методы диагностики

Диагностика строится на выявлении воспалительного процесса (лейкоцитурии) и верификации возбудителя (бактериурии).

В общем анализе мочи для ИМП характерен нейтрофильный тип лейкоцитурии (более 10 клеток в поле зрения). Для быстрой оценки применяют тест-полоски:

1. Лейкоцитарная эстераза: фермент разрушенных нейтрофилов (тест положителен при концентрации от 10 клеток в 1 мкл).
2. Нитриты: продукт метаболизма грамотрицательных бактерий (срабатывает при бактериурии $\ge 10^5$ КОЕ/мл). Тест может давать ложноотрицательный результат, если возбудитель не способен восстанавливать нитраты.

Микробиологический посев мочи позволяет определить титр бактерий. Диагностически значимым считается показатель $\ge 10^4$ КОЕ/мл (при свободном мочеиспускании и наличии симптомов) или $>10^3$ КОЕ/мл (при катетеризации). У новорожденных диагноз подтверждает сам факт повторного выделения одного и того же патогена, независимо от титра.

Принципы лечения

Основой лечения ИМП является антибактериальная терапия. Забор мочи на бактериологическое исследование проводят строго до начала лечения, однако дожидаться результатов 48–72 часа нельзя — это чревато необратимым повреждением почек. Поэтому стартовые антибиотики назначаются эмпирически.

• При тяжелом течении используют ступенчатую терапию: первые 3–5 дней препарат вводят парентерально, а после стихания острых симптомов переходят на пероральный прием того же класса антибиотиков.
• При нетяжелых формах у детей сразу назначают пероральные средства, например, цефалоспорины II поколения.

Оценка эффективности проводится через 72 часа. Если нет улучшений, необходимо сменить препарат, опираясь на свежую антибиотикограмму, повторить посев и провести УЗИ мочевыделительной системы для исключения формирования гнойных очагов или обструкции. При жизнеугрожающих состояниях в условиях стационара допускается применение фторхинолонов даже у детей младшего возраста.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии диагностики и тактика ведения бессимптомной бактериурии
• Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита с хирургической патологией
• Препараты резерва в терапии осложненных ИМП (карбапенемы, гликопептиды)
• Методы местного и физиотерапевтического лечения хронического цистита
• Лимфогенный путь инфицирования почек: дискуссионные вопросы

Другие темы раздела «Глава 8. Болезни почек и мочевыводящих путей»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.