Классификация и патоморфология
Заболевание делится на острое (очаговое воспаление) и хроническое (склеротические изменения) течение.
По патогенезу выделяют обструктивный вариант (на фоне анатомических аномалий, нарушающих пассаж мочи) и необструктивный (чаще всего связанный с пузырно-мочеточниковым рефлюксом).
- Острая фаза: характеризуется выраженной экссудацией. В интерстиции возникает отек и массивная инфильтрация нейтрофилами (особенно в мозговом веществе и вокруг сосудов). В канальцах наблюдается дистрофия и некроз эпителия. Слизистая лоханок гиперемирована. Воспаление стартует как серозное, но при наличии обструкции оттока мочи стремительно переходит в гнойное с расплавлением тканей.
- Хроническая фаза: в клеточном составе начинают преобладать лимфоциты и гистиоциты. Постепенно разрастается соединительная ткань, формируя рубцы. Просвет расширенных канальцев заполняется коллоидными массами. В финале происходит замещение почечной ткани фиброзной, развивается перитубулярный склероз, гибнут клубочки, и почка сморщивается.
Симптомы острого пиелонефрита
У детей старшего возраста классическая клиническая картина складывается из трех основных синдромов:
- Синдром интоксикации: фебрильная лихорадка, тяжелые ознобы, которые сменяются резким падением температуры и профузным потом. Ребенок вялый, бледный, жалуется на головную боль, аппетит отсутствует (анорексия).
- Болевой синдром: боли локализуются в пояснице (усиливаются при физической нагрузке) или носят разлитой характер по всему животу. При осмотре выявляется болезненность живота и положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого).
- Дизурические расстройства: зависят от причины. Если есть обструкция, мочеиспускания урежаются вплоть до острой задержки мочи. При сочетанном воспалении нижних мочевых путей возникают частые позывы (поллакиурия), боль и недержание.
Особенности течения у детей до 1 года
У младенцев воспаление имеет высокую склонность к генерализации инфекции. Системные внепочечные проявления полностью перекрывают местную симптоматику:
- Системный ответ: начало острое и бурное. Первоначальное возбуждение быстро сменяется адинамией и вялостью. Высокий риск развития нейротоксикоза. При этом у 5–7% детей до двух лет инфекция может протекать атипично — без лихорадки.
- Диспепсия: выражена гораздо сильнее, чем труднооцениваемая дизурия. Ребенок страдает от упорных срыгиваний, рвоты и диареи.
- Метаболические нарушения: стремительно нарастает токсикоз с эксикозом (обезвоживанием), что ведет к потере массы тела. Возможен транзиторный псевдогипоальдостеронизм.
Лабораторная диагностика
Для подтверждения диагноза необходимо выявить маркеры воспаления и оценить функциональное состояние почек.
- Анализ мочи: моча визуально мутная. В осадке определяется нейтрофильная лейкоцитурия, бактериурия, много слущенного эпителия. Могут встречаться лейкоцитарные цилиндры, микрогематурия и слабая протеинурия. Растет маркер повреждения канальцев — N-ацетил-β-глюкозаминидаза.
- Анализ крови: характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, положительный С-реактивный белок и повышение прокальцитонина (как маркера бактериальной инфекции). На фоне воспаления может регистрироваться умеренная анемия.
- Функция почек: при остром процессе в пробе Зимницкого возможна транзиторная гипостенурия (снижение плотности мочи). При хроническом обструктивном течении формируется стойкая хроническая почечная недостаточность (ХПН) — падает концентрационная функция, нарастают мочевина и креатинин, нарушается баланс электролитов.
Принципы стартовой терапии
Лечение острого эпизода обычно занимает от 10 до 14 дней (при обструкции курс может пролонгироваться). Препаратами первого выбора служат две группы антибиотиков, активных против Enterobacteriaceae:
- Цефалоспорины III поколения: устойчивы к β-лактамазам, накапливаются в почках. Перорально (детям старше 6 месяцев) назначают цефтибутен (9 мг/кг/сут) или цефиксим (8 мг/кг/сут). Парентерально (с любого возраста) — цефотаксим или цефтазидим.
- Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (40–60 мг/кг/сут). Разрешены пациентам любого возраста.
Важно: Дети раннего возраста с выраженной интоксикацией, отказом от еды/питья и рвотой подлежат немедленной госпитализации. Из-за невозможности приема лекарств через рот, терапию начинают с парентерального введения антибиотиков в стационаре.
У детей старшего возраста пиелонефрит проявляется классической триадой ИБД: Интоксикация, Боль, Дизурия. У младенцев дизурию оценить сложно, поэтому ИБД трансформируется в: Интоксикация, Беспокойство (эквивалент боли), Диспепсия.
Вопросы с занятий и экзамена
В каких формах может протекать хронический пиелонефрит?
В двух вариантах: рецидивирующем (чередование ремиссий и обострений, часто на фоне ОРИ) и латентном (скудная клиника с астенией, диагноз ставится по изолированному мочевому синдрому).
Что является главным фактором перехода острого пиелонефрита в хронический?
Основной фактор хронизации процесса — это наличие нарушений уродинамики (оттока мочи).
Какие гнойно-деструктивные осложнения могут развиться при обструкции?
Стремительный переход в гнойную стадию грозит уросепсисом, апостематозным нефритом, абсцессом, карбункулом почки или папиллярным некрозом.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования пузырно-мочеточникового рефлюкса
- Дифференциальная диагностика пиелонефрита и уросепсиса у детей до 1 года
- Особенности транзиторного псевдогипоальдостеронизма
- Правила проведения и интерпретация пробы Зимницкого
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пиелонефрит у детей» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 8. Болезни почек и мочевыводящих путей»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.