Рак паренхимы почки: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2025 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Рак паренхимы почки, или почечно-клеточный рак (ПКР), — группа злокачественных опухолей, происходящих из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек.

Главное

• На ранних стадиях ПКР часто протекает бессимптомно. По мере роста возможны пальпируемая опухоль, гематурия и боль; также следует искать артериальную гипертензию, лихорадку, отёки, расширенные вены, симптомы поражения лёгких, костей или головного мозга. → в тексте
• Стадию определяют по TNM: T1 — опухоль до 7 см, ограниченная почкой; T2 — не менее 7 см, но без выхода за пределы почки; T3 — инвазия крупных вен или паранефральной клетчатки; T4 — выход за фасцию Героты. N1 означает метастазы в регионарных лимфоузлах, M1 — отдалённые метастазы. → в тексте
• Для распространённого ПКР группу прогноза IMDC определяют по шести факторам: соматический статус <80 по Карновскому, интервал от диагностики до лечения метастатической болезни <1 года, анемия, нейтрофилёз, тромбоцитоз и повышенный скорректированный по альбумину кальций. 0 факторов — хороший прогноз, 1–2 — промежуточный, ≥3 — плохой. → в тексте
• Основной метод визуализации — КТ почек и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; при противопоказаниях используют МРТ с контрастированием. Критерием накопления контраста, указывающим на злокачественность, считают повышение плотности более чем на 15–20 HU. → в тексте
• При локализованном ПКР cT1–T2N0M0 рекомендуется резекция почки, если размер и расположение опухоли позволяют выполнить органосохраняющую операцию. Абсолютными показаниями к резекции являются опухоль единственной, в том числе единственной функционирующей, почки или двустороннее опухолевое поражение; относительными — высокий риск ухудшения функции контралатеральной почки. → в тексте
• При местно-распространённом ПКР cT3a–T4N0–1M0 основным методом является радикальная нефрэктомия; при опухолевом тромбозе почечной вены или НПВ операцию расширяют до тромбэктомии. При cT4 показана резекция вовлечённых соседних органов. → в тексте
• После радикального лечения рецидивы чаще возникают в первые 1–2 года, а основная доля прогрессирования приходится на первые 3 года. График наблюдения зависит от риска рецидива и включает клиническую оценку, анализы крови и визуализацию. → в тексте

Диагностика

1. Собрать жалобы и анамнез: уточнить гематурию, боль в пояснице, лихорадку, гипертензию, отёки, респираторные и неврологические симптомы, боли или переломы костей. УДД 4, УУР C. → в тексте
2. Провести физикальное обследование: измерить температуру и артериальное давление, осмотреть подкожные вены живота, мошонки и нижних конечностей, оценить отёки и периферические лимфоузлы, пропальпировать область почки. УДД 4, УУР C. → в тексте
3. Выполнить общий анализ крови, биохимический анализ крови с оценкой гемоглобина, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, креатинина, мочевины, белка, альбумина, билирубина, калия, кальция, ЛДГ, АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы; дополнить обследование коагулограммой и общим анализом мочи. Для коагулограммы: УДД 3, УУР B; для общего анализа мочи: УДД 2, УУР A. → в тексте
4. Использовать УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства как скрининговый метод, затем подтвердить находку КТ с внутривенным контрастированием либо МРТ при противопоказаниях к КТ. УЗИ: УДД 2, УУР A; КТ/МРТ: УДД 1, УУР A. → в тексте
5. Оценить распространённость: при cT1b и выше, cN1, общих симптомах, анемии или тромбоцитозе выполнить КТ грудной клетки; при cT1aN0 без этих признаков допустима рентгенография. При неврологических симптомах нужна МРТ головного мозга с контрастированием, а при костной боли, переломах, повышенной щелочной фосфатазе или распространённом процессе — исследование костей. → в тексте
6. Получить морфологическую верификацию биопсией, особенно перед аблацией, при динамическом наблюдении, генерализованном процессе и множественных опухолях. При солидной опухоли, накапливающей контраст, хирургическое лечение возможно и без биопсии. Патологоанатомическое исследование операционного или биопсийного материала необходимо для определения типа опухоли и, если применимо, градации; для операционного материала также указывают стадию pTNM. Биопсия: УДД 1, УУР A. → в тексте

Лечение

• При cT1–T2N0M0 выполнять резекцию почки, если размер и локализация опухоли позволяют сохранить орган. Резекция почки: УДД 1, УУР A. → в тексте
• При cT3a–T4N0–1M0 и опухолевом тромбозе почечной вены, НПВ, правого предсердия или желудочка выполнять нефрэктомию с тромбэктомией. Тромбэктомия: УУР C, УДД 4. → в тексте
• Солитарные или единичные метастазы (≤2), которые можно радикально удалить одновременно или последовательно с первичной опухолью, подлежат хирургическому удалению. Симптомные метастазы в кости или головном мозге у отобранных пациентов можно удалять паллиативно. Уровень убедительности рекомендаций B, УДД 2 для радикального удаления; УУР B, УДД 3 для паллиативного удаления. → в тексте
• Циторедуктивную нефрэктомию рассматривают у пациентов с технически удалимой первичной опухолью, способных перенести операцию: при хорошем прогнозе IMDC, при промежуточном прогнозе MSKCC после эффекта от индукционной TKI-терапии, при жизнеугрожающих симптомах первичной опухоли или потенциально удалимых солитарных/единичных метастазах. УДД 2, УУР B. → в тексте
• У отдельных пациентов старше 75 лет с cT1aN0M0, ожидаемой продолжительностью жизни <5 лет или высоким операционным риском допустимо активное наблюдение. При активном наблюдении размеры опухоли оценивают одним и тем же методом 1 раз в 12 месяцев; рост опухоли служит показанием к хирургическому лечению. Активное наблюдение: УДД 2, УУР A. → в тексте
• При первой линии терапии светлоклеточного ПКР хорошего прогноза IMDC предпочтительны пазопаниб 800 мг/сут или сунитиниб 50 мг/сут 4 недели с перерывом 2 недели. При промежуточном или плохом прогнозе предпочтительны комбинации ниволумаба с ипилимумабом, пембролизумаба с акситинибом или пембролизумаба с ленватинибом; например, пембролизумаб 200 мг внутривенно каждые 3 недели с акситинибом 5 мг 2 раза в сутки либо с ленватинибом 20 мг/сут. → в тексте
• После радикального лечения светлоклеточного ПКР промежуточного или высокого риска рецидива, а также после операции при отдалённых метастазах, альтернативой наблюдению может быть пембролизумаб 200 мг каждые 3 недели в течение 12 месяцев; решение принимают индивидуально. УДД 1, УУР A. → в тексте
• При солитарных или единичных метастазах в головном мозге без экстракраниальных метастазов либо при возможности контролировать метастазы других локализаций лекарственной терапией возможна стереотаксическая лучевая терапия. УУР B, УДД 2. → в тексте
• При интенсивной боли из-за костных метастазов проводят лучевую терапию для уменьшения боли и улучшения качества жизни; стереотаксическая лучевая терапия не является методом контроля опухоли и должна быть дополнена системной противоопухолевой терапией. УУР B, УДД 2. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• При подозрении или выявлении ПКР направить пациента к онкологу в центр амбулаторной онкологической помощи, первичный онкологический кабинет или онкологический диспансер для организации биопсии, стадирования и определения тактики. → в тексте
• Направить к врачу-генетику, если пациенту ≤46 лет, опухоли двусторонние или мультифокальные, есть родственник 1-й или 2-й линии с ПКР, у родственника выявлена герминальная патогенная мутация либо имеются признаки наследственного онкологического синдрома. УДД 3, УУР C. → в тексте
• Экстренная или неотложная госпитализация нужна при осложнениях опухоли или лечения, требующих специализированной помощи в стационаре. → в тексте
• Плановая госпитализация показана для сложных интервенционных диагностических вмешательств, эндоскопии при невозможности амбулаторного выполнения, а также для хирургического, лучевого или лекарственного лечения, требующего наблюдения в круглосуточном или дневном стационаре. → в тексте

Частые вопросы