Рак пищевода

Макроскопическая и микроскопическая классификация

Злокачественные новообразования пищевода отличаются разнообразием форм роста. При макроскопическом исследовании выделяют три основные формы: экзофитно-полиповидный рак (растет в просвет органа), плоский с изъязвлением рак (формирует язвенный дефект) и инфильтративный рак (прорастает толщу стенки).

На микроскопическом уровне доминируют две главные формы:

1. Плоскоклеточный рак. Это основная и наиболее часто встречающаяся форма. По степени клеточной дифференцировки он классифицируется на высокодифференцированный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный. Среди гистологических вариантов выделяют веррукозный, веретеноклеточный и базалоидный плоскоклеточный рак. Излюбленная локализация — средняя и нижняя трети пищевода, тогда как в верхней трети он возникает редко. При окраске гематоксилином и эозином микроскопическая картина демонстрирует наличие инвазивных комплексов.
2. Аденокарцинома. Эта форма микроскопически представляет собой тубулярно-сосочковый рак. В отличие от плоскоклеточного рака, аденокарцинома строго привязана к нижней трети пищевода и возникает в зоне пищевода Барретта.

Важная особенность: для обеих форм рака пищевода крайне типично внутриорганное распространение метастазов.

Этиология и морфологическая прогрессия

Главным пусковым фактором развития аденокарциномы является хроническое воздействие гастроинтестинального рефлюкса. Заброс содержимого желудка приводит к постоянному химическому повреждению слизистой оболочки. Основными агрессивными агентами выступают желчные кислоты, низкий pH (кислая среда), фермент пепсин и оксид азота (NO).

Под влиянием этих факторов нормальный многослойный плоский эпителий претерпевает последовательную морфологическую трансформацию. Этот процесс делится на шесть четких этапов:

1. Нормальный многослойный эпителий.
2. Эзофагит (воспаление слизистой).
3. Метаплазия Барретта (замещение плоского эпителия).
4. Дисплазия низкой степени.
5. Дисплазия высокой степени (тяжелая атипия).
6. Аденокарцинома Барретта (инвазивная опухоль).

Молекулярно-генетические изменения

Морфологическая прогрессия сопровождается глубокими изменениями на молекулярном уровне. Эти сбои строго привязаны к этапам развития болезни.

Изменения функции клеток: Уже на стадии метаплазии Барретта клетки приобретают резистентность к апоптозу (запрограммированной гибели), и это свойство сохраняется далее. Позже, на стадии дисплазии высокой степени, присоединяется гиперпролиферация.

Мутации и утрата гетерозиготности аллелей:

• Самое раннее событие — хромосомная нестабильность, которая определяется уже при метаплазии Барретта.
• При переходе к дисплазии низкой степени появляются мутации в генах DCC и CDKN2. Для этой же стадии характерны мутации гена APC.
• Позднее событие — мутация гена p53. Она ассоциирована с дисплазией высокой степени и непосредственным переходом в рак.

Эпимутации и гиперэкспрессия генов: Эпигенетические изменения гена CDKN2 регистрируются на стадии дисплазии низкой степени. Параллельно происходит повышение активности (гиперэкспрессия) различных генов:

• Маркеры ранних изменений (NOS 2, COX 2, Src, Bd-2) начинают активно экспрессироваться при метаплазии Барретта.
• На стадии дисплазии низкой степени повышается экспрессия фактора роста фибробластов и фермента теломеразы.
• Маркером поздней прогрессии выступает гиперэкспрессия Rab11, характерная для дисплазии высокой степени.

Патоморфологическая диагностика

Диагностика рака пищевода базируется на изучении макропрепаратов и микропрепаратов.

При исследовании макропрепарата резецированного (удаленного) пищевода патологоанатом визуально оценивает опухолевый узел. В случае аденокарциномы четко прослеживается ее ассоциация с фоновым заболеванием — пищеводом Барретта.

Для микроскопического исследования ткань окрашивают стандартным методом — гематоксилином и эозином. Под микроскопом врач верифицирует гистологическую картину: наличие инвазивных комплексов при плоскоклеточном раке или формирование тубулярно-сосочковых структур на фоне метаплазированного эпителия при аденокарциноме.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Гистологические варианты плоскоклеточного рака: веррукозный, веретеноклеточный и базалоидный.
• Механизмы формирования тубулярно-сосочковых структур при аденокарциноме.
• Роль генов NOS 2, COX 2, Src и Bd-2 на стадии метаплазии Барретта.
• Эпигенетические изменения (эпимутации) гена CDKN2 при дисплазии низкой степени.
• Макроскопическая оценка резецированного пищевода при различных формах роста опухоли.

Другие темы раздела «Болезни органов пищеварения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.