Пневмония (внебольничная): клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2025 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Рекомендация посвящена внебольничной пневмонии у детей, включая диагностику, оценку тяжести, антибактериальную терапию и маршрутизацию. Основные ориентиры для практики — наличие дыхательной недостаточности и гипоксемии, показания к рентгенографии и госпитализации, а также своевременный выбор эмпирической антибактериальной терапии.

Главное

• Внебольничная пневмония — инфекционное поражение легочной паренхимы, развившееся вне стационара или диагностированное в первые 48 часов после госпитализации; в российской педиатрии диагноз обычно подтверждают инфильтрацией на рентгенограмме вместе с дыхательными и/или физикальными признаками. → в тексте
• Тяжелую пневмонию определяют при кашле или одышке и хотя бы одном признаке: центральный цианоз или SpO2 <90%, дыхательная недостаточность II–III степени, невозможность пить или сосать, нарушение микроциркуляции, сознания или судороги; наличие осложнений также означает тяжелое течение. → в тексте
• Оценку насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии проводят всем детям с респираторными симптомами. SpO2 <94% считают отклонением, <90% — значимой гипоксемией; при выраженном тахипноэ, кряхтящем дыхании, раздувании крыльев носа и втяжениях уступчивых мест грудной клетки необходимо немедленно обеспечить ребенку дополнительный кислород. → в тексте
• Этиология зависит от возраста: у детей 3 месяцев–5 лет чаще выявляют вирусы, среди бактериальных возбудителей лидирует S. pneumoniae; после 5 лет наиболее частым возбудителем является M. pneumoniae, а значимую роль сохраняет S. pneumoniae. → в тексте
• При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2–4 недели, осложненных — за 1–2 месяца; длительность более 6 недель считают затяжным течением. → в тексте
• Профилактика включает вакцинацию против пневмококка и H. influenzae типа b, а также против кори, коклюша и ежегодную вакцинацию против гриппа; контакт детей с табачным дымом следует исключить. → в тексте

Диагностика

1. При подозрении на ВП необходимо провести сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях легких и бронхов с целью постановки диагноза. → в тексте
2. Оцените общее состояние, признаки интоксикации, характер кашля, верхние дыхательные пути, признаки рестриктивной дыхательной недостаточности, работу вспомогательной дыхательной мускулатуры и западение уступчивых мест грудной клетки; измерьте частоту дыхания и сердцебиения в течение не менее 1 минуты, выполните перкуссию и аускультацию легких с оценкой симметрии изменений. → в тексте
3. Определите наличие дыхательной недостаточности и измерьте SpO2. Тахипноэ, втяжения грудной клетки, кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, апноэ, нарушение сознания или SpO2 <90% относятся к симптомам дыхательной недостаточности; отсутствие одышки и тахипноэ пневмонию не исключает. → в тексте
4. При подозрении на ВП выполните общий анализ крови и исследование С-РБ. Ориентиры: лейкоцитоз >17,5×10⁹/л в 1 месяц–1 год, >14×10⁹/л после 1 года, >11,5×10⁹/л после 5 лет; значимое повышение С-РБ — >40 мг/л. Эти показатели не позволяют надежно разделить вирусную и бактериальную пневмонию. → в тексте
5. Рентгенографию легких выполняйте при дыхательной недостаточности, лихорадке без очевидного очага при лабораторных признаках бактериальной инфекции или тяжести, локальных/асимметричных физикальных изменениях, а также при неэффективном ответе на антибактериальную терапию. Рутинная рентгенография ребенку с хорошим самочувствием, без интоксикации и локальных признаков не нужна. → в тексте
6. При тяжелом течении ВП и/или отсутствии ответа на лечение проводят культуральное исследование крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к ПМП; забор крови должен быть выполнен до начала АБТ. Мокроту исследуют у госпитализированных детей, способных правильно ее собрать. При проведении плевральной пункции у пациентов с плевральным выпотом исследуют плевральную жидкость микроскопически, культурально, методом ПЦР, а также биохимически и цитологически. → в тексте

Лечение

• В амбулаторных условиях ПМП назначают перорально; в стационаре при невозможности ввести ПМП внутрь используют парентеральное введение. Всем пациентам, госпитализированным с диагнозом ВП, эмпирическую антибактериальную терапию назначают как можно раньше: первая доза ПМП должна быть введена не позднее 4 часов с момента установления диагноза, а при тяжелой ВП — в течение 1 часа (УУР C, УДД 5). → в тексте
• Для исходно здорового ребенка с нетяжелой амбулаторной ВП препарат первого выбора — амоксициллин: 45–90 мг/кг/сут внутрь в 2–3 приема, максимум 2 г/сут у детей до 12 лет или массой менее 40 кг; после 12 лет или при массе более 40 кг — 1,5–3 г/сут в 2–3 приема (УУР A, УДД 1). → в тексте
• При риске β-лактамазообразующих или лекарственно-устойчивых возбудителей либо при неэффективности стартовой терапии используют амоксициллин/клавуланат. Доза внутрь — 45–90 мг/кг/сут по амоксициллину в 2–3 приема; для детей старше 12 лет — 1,5–3 г/сут по амоксициллину. Доза 90 мг/кг/сут нужна, в частности, при иммунодепрессивных заболеваниях или состояниях, хронических заболеваниях органов дыхания, отказе от вакцинации против пневмококковой инфекции или неполном курсе иммунизации, либо при выделении устойчивого к бензилпенициллину S. pneumoniae (УУР A, УДД 1). → в тексте
• У детей ≥5 лет с нетяжелой ВП при вероятной или подтвержденной атипичной этиологии выбирают макролид. Азитромицин назначают детям 6 месяцев–12 лет по 10 мг/кг 1 раз в сутки 3 дня; при массе более 45 кг — 500 мг 1 раз в сутки 3 дня. Альтернатива — кларитромицин: 15 мг/кг/сут в 2 приема при массе до 30 кг или 500 мг/сут в 2 приема при массе более 30 кг (УУР B, УДД 2). → в тексте
• При атипичной ВП и аллергии на макролиды у детей старше 8 лет возможен доксициклин: 4 мг/кг/сут в первый день в 2 приема, затем 2 мг/кг/сут в 2 приема; при массе более 45 кг — 200 мг/сут в первый день, затем 100 мг/сут. При отсутствии эффекта от β-лактама сначала исключают осложнения, затем назначают макролид или доксициклин (УУР C, УДД 5). → в тексте
• Для госпитализированных детей препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут внутривенно в 3 введения, ампициллин, цефтриаксон 20–80 мг/кг/сут 1 раз в сутки или цефотаксим 100–150 мг/кг/сут в 2–4 введения. При тяжелом течении и сопутствующих заболеваниях используют цефтаролина фосамил, эртапенем, имипенем/циластатин или меропенем (УУР C, УДД 5). → в тексте
• При стабилизации состояния проводят ступенчатую терапию: пациентов переводят с парентерального на пероральный путь приема ПМП обычно через 2–5 дней. ПМП отменяют при появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии. → в тексте
• При дыхательной недостаточности II степени кислородотерапия обязательна, а при III степени чаще всего требуется инвазивная респираторная поддержка. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Госпитализируйте в круглосуточный стационар детей младше 3 месяцев, с апноэ или цианозом, SpO2 <90% на воздухе, PaCO2 >50 мм рт. ст., дегидратацией или невозможностью пить и принимать препараты внутрь, подозрением на аспирацию, осложнениями, поражением нескольких долей, сопутствующими заболеваниями высокого риска или отсутствием эффекта домашней терапии. → в тексте
• Госпитализация нужна при сохранении фебрильной лихорадки и отсутствии эффекта от антибактериальной терапии через 48 часов, а также при невозможности проведения лечения дома или по социальным показаниям. → в тексте
• В ОРИТ направляют при рецидивирующем апноэ, невозможности поддержать SpO2 выше 92% на кислороде, дыхательной недостаточности III степени или II степени при коморбидности, нарушении сознания, шоке, ДВС-синдроме, острой почечной недостаточности, pH <7,30 или лактате >3 ммоль/л. → в тексте
• Выписка возможна при общем клиническом улучшении и SpO2 >95% на комнатном воздухе не менее 12–24 часов, если нет сохраняющихся дыхательной недостаточности, тахипноэ или тахикардии и родители могут завершить лечение дома. → в тексте
• После осложненной ВП ребенка наблюдают 4–6 месяцев; при сомнительном восстановлении направляют к пульмонологу и/или детскому или торакальному хирургу. Закаливание возобновляют через 2 недели, спорт — через 6 недель, после осложненной пневмонии — через 12 недель. → в тексте

Частые вопросы