Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2024 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Внебольничная пневмония — острая инфекционная пневмония, развившаяся вне стационара или выявленная в первые 48 часов госпитализации. Рекомендация охватывает взрослых без выраженной иммуносупрессии: подтверждение диагноза, оценку тяжести, выбор места лечения, стартовую антибактериальную терапию, респираторную поддержку и профилактику.

Главное

• Диагноз ВП считается определенным только при очаговой инфильтрации на рентгенологическом исследовании и минимум 2 признаках: температура >38,0 °C в начале болезни, кашель с мокротой, локальные физикальные признаки, лейкоцитоз >10×10^9/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%. → в тексте
• Всем пациентам с подозрением на ВП нужны осмотр с ЧДД, ЧСС, АД, температурой, обследование грудной клетки и пульсоксиметрия; УУР C, УДД 5. → в тексте
• Обзорная рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях — базовый метод подтверждения ВП; УУР A, УДД 1. КТ ОГК применяют при ТВП как метод выбора среди визуализирующих исследований и при высокой вероятности ВП без инфильтрата или сомнительной рентгенограмме; УУР B, УДД 3. → в тексте
• Место лечения выбирают с учетом прогноза: CURB/CRB-65 у амбулаторных пациентов, CURB/CRB-65 или PORT у госпитализированных; УУР C, УДД 4. Низкий риск — пациенты 1 группы по CURB/CRB-65 и I–II класса риска по PORT; крайне неблагоприятный прогноз — CURB/CRB-65 >3 или PORT V. → в тексте
• У госпитализированных пациентов с ВП старт АБТ не откладывают: не позднее 4 часов с момента установления диагноза, при ТВП с септическим шоком — в течение 1 часа; УУР C, УДД 4. → в тексте
• У госпитализированных пациентов через 48–72 часа после начала АБТ рекомендуется оценивать эффективность и безопасность: температура, интоксикация, клинические признаки ВП, дыхательная недостаточность, при ТВП — проявления полиорганной недостаточности. При неэффективности пересматривают тактику, повторно оценивают тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ; УУР C, УДД 5. → в тексте
• Профилактика у групп риска: вакцинация против пневмококковой инфекции; УУР A, УДД 1, и ежегодная вакцинация против гриппа у пациентов с высоким риском осложнений; УУР A, УДД 2. → в тексте

Диагностика

1. Собрать жалобы, социальный статус, бытовые условия, медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез: это нужно для факторов риска возбудителей, дифференциальной диагностики и прогноза; УУР C, УДД 5. → в тексте
2. Провести осмотр, измерить ЧДД, ЧСС, АД, температуру, выполнить обследование грудной клетки; классические признаки — локальное притупление, бронхиальное дыхание, крепитация/мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии, но их отсутствие ВП не исключает; УУР C, УДД 5. → в тексте
3. Измерить SpO2 всем пациентам с ВП для выявления дыхательной недостаточности и оценки гипоксемии; УУР C, УДД 5. → в тексте
4. Выполнить ОАК всем пациентам; лейкоцитоз >10–12×10^9/л с нейтрофилезом и/или палочкоядерным сдвигом >10% поддерживает бактериальную инфекцию, а лейкопения <4×10^9/л, тромбоцитопения <100×10^12/л и гематокрит <30% — неблагоприятные признаки; УУР C, УДД 5. → в тексте
5. У госпитализированных пациентов определить СРБ; УУР B, УДД 1. При неопределенном диагнозе СРБ >100 мг/л имеет специфичность подтверждения ВП >90%, а <20 мг/л делает пневмонию маловероятной. → в тексте
6. Подтвердить инфильтрацию: рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях всем пациентам с подозрением на ВП; УУР A, УДД 1. При ТВП или диагностических сомнениях — КТ ОГК высокого разрешения; УУР B, УДД 3. → в тексте
7. Микробиология: амбулаторно рутинно не нужна; УУР C, УДД 5. В стационаре — микроскопия и посев мокроты/трахеального аспирата; УУР B, УДД 1. При ТВП — 2 посева венозной крови; УУР B, УДД 3, экспресс-тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию; УУР C, УДД 5, при эпидпоказаниях — диагностика гриппа; УУР C, УДД 5. → в тексте

Лечение

• Амбулаторно назначать пероральные антибиотики с высокой биодоступностью; УУР B, УДД 1. При ВП без значимых сопутствующих заболеваний и факторов риска редких/полирезистентных возбудителей препарат выбора — амоксициллин внутрь 3 г/сут, альтернативы — азитромицин или кларитромицин; УУР B, УДД 1. → в тексте
• Амбулаторно при сопутствующих заболеваниях, АБТ ≥2 дней за последние 3 месяца или факторах риска редких/полирезистентных возбудителей препарат выбора — амоксициллин+клавулановая кислота внутрь; альтернативы — левофлоксацин, моксифлоксацин, цефподоксим или цефдиторен; УУР B, УДД 1. → в тексте
• В стационаре при нетяжелой ВП стартуют обычно парентерально; УУР C, УДД 5. Без значимых факторов риска используют ампициллин, амоксициллин+клавулановую кислоту или ампициллин+сульбактам; альтернатива — левофлоксацин или моксифлоксацин; УУР C, УДД 5. → в тексте
• В стационаре при нетяжелой ВП с сопутствующими заболеваниями/факторами риска используют амоксициллин+клавулановую кислоту, ампициллин+сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, левофлоксацин, моксифлоксацин; у отдельных пациентов — цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокарил или эртапенем; УУР C, УДД 5. → в тексте
• При ТВП стартовая АБТ должна быть комбинированной; УУР B, УДД 2. Без дополнительных факторов риска: амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил или цефтобипрол медокарил плюс азитромицин/кларитромицин; альтернатива — плюс левофлоксацин/моксифлоксацин. → в тексте
• При ТВП с риском P. aeruginosa применяют антисинегнойный бета-лактам/карбапенем или цефтобипрол медокарил плюс ципрофлоксацин или левофлоксацин; альтернатива — плюс макролид, возможно с амикацином; УУР C, УДД 5. При риске MRSA добавляют линезолид или ванкомицин либо используют цефтаролина фосамил/цефтобипрол медокарил в комбинации; УУР C, УДД 5. → в тексте
• Отменять АБТ можно при всех критериях достаточности: температура <37,2 °C не менее 48 часов, нет интоксикации, ЧДД <20/мин без хронической ДН, нет гнойной мокроты, лейкоциты <10×10^9/л, нейтрофилы <80%, юные формы <6%; УУР B, УДД 1. Обычно при соблюдении критериев амбулаторный курс не превышает 5–7 дней. → в тексте
• При респираторной поддержке целевые значения: SpO2 92–96% и PaO2 65–80 мм рт.ст.; при ХОБЛ и других хронических респираторных болезнях — SpO2 88–92% и PaO2 55–80 мм рт.ст.; УУР C, УДД 5. При SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт.ст. первая линия — стандартная оксигенотерапия; УУР C, УДД 5. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• ОРИТ показано при одном «большом» критерии АТО/АОИБ — необходимость ИВЛ или вазопрессоров — либо при трех «малых» критериях; УУР B, УДД 2. → в тексте
• Крайне неблагоприятный прогноз по шкалам — CURB/CRB-65 >3 баллов или PORT V — требует обязательной неотложной госпитализации в ОРИТ. → в тексте
• Высокий риск потребности в ИВЛ или вазопрессорах: SMART-COP ≥5 баллов или SMRT-CO ≥3 баллов; это используют для решения о направлении в ОРИТ. → в тексте
• Амбулаторная неэффективность адекватно выбранной АБТ может быть показанием к госпитализации. → в тексте
• Выписка из стационара возможна при клинической стабильности, отсутствии осложнений, требующих стационара, и значимом регрессе лабораторных маркеров воспаления/органной дисфункции; для СРБ — снижение более чем на 50% от исходного. → в тексте

Частые вопросы