ЭКГ-критерии
- Оценить QRS в отведении I: суммарная амплитуда преимущественно отрицательная (S глубже или равен R) — критерий RAD
- Оценить QRS в aVF: суммарная амплитуда преимущественно положительная (R выше S) — подтверждает RAD
- Отведение III: как правило, QRS положительный; при отклонении оси правее примерно +105–120° R в III может быть выше, чем в aVF
- Расчётный угол ЭОС (по таблицам или шестиосевой системе Бейли) более +90°
- Разграничить с крайним отклонением («северо-западная ось»): там QRS отрицателен и в I, и в aVF
- Проверить ширину и морфологию QRS: при БПНПГ (QRS ≥120 мс, rsR' в V1) RAD требует отдельного поиска причины; для блокады задней ветви левой ножки нужны QRS ≥120 мс, выраженное RAD (часто ≥+120°), rS в I и aVL, qR в III и aVF при исключении других причин правого смещения
- Сопоставить с клиникой: возраст, телосложение, лёгочный анамнез, признаки гипертрофии правого желудочка
Как выглядит на ЭКГ
Ось оценивают по шести отведениям от конечностей (шестиосевая система Бейли): I (0°), II (+60°), III (+120°), aVR (-150°), aVL (-30°), aVF (+90°).
При RAD комплекс QRS в отведении I становится преимущественно отрицательным (суммарная амплитуда S превышает R), а в aVF — преимущественно положительным (R превышает S). Выраженность этих изменений зависит от угла: при оси, немного превышающей +90°, отрицательная часть в I и положительная в aVF могут быть небольшими, а глубокий S и высокий R типичны ближе к +120...+150°.
| Отведение | Типичная морфология при RAD |
|---|---|
| I | QRS преимущественно отрицательный (rS) |
| II | R доминирует |
| III | QRS положительный; при оси правее примерно +105–120° R может быть выше, чем в aVF |
| aVF | R доминирует |
Морфология QRS в aVR при RAD непостоянна и как самостоятельный критерий не используется: отведение aVR направлено примерно на −150° (или +210°), поэтому при оси около +120° комплекс в aVR может быть близок к изоэлектричному, а при оси, приближающейся к +180°, — становиться преимущественно положительным. Для диагностики RAD ориентируются прежде всего на суммарную полярность QRS в I и aVF и на точный расчёт угла, а не на вид комплекса в aVR.
Пороговое значение угла ЭОС для RAD в разных руководствах указывают как «более +90°» (Goldberger, Hampton) либо «более +100°» у взрослых с учётом возрастной нормы смещения оси вправо у детей и подростков. При угле ровно +90° ось считают пограничной (вертикальной), а не однозначным RAD. Это расхождение нужно иметь в виду при пограничных значениях.
При точном расчёте используют изоэлектрическое отведение: если QRS изоэлектричен в каком-либо отведении, ось перпендикулярна ему; направление уточняют по знаку QRS в соседних отведениях.
Механизм
Электрическая ось QRS отражает суммарный вектор деполяризации желудочков. В норме левый желудочек массивнее правого, поэтому вектор направлен влево и вниз (нормальная ось от -30° до +90°).
RAD возникает, когда вектор деполяризации смещается вправо — либо из-за увеличения массы или нагрузки правого желудочка (вектор ПЖ начинает конкурировать с вектором ЛЖ или преобладать), либо из-за замедления проведения по левой половине системы Гиса-Пуркинье (например, блокада задней ветви левой ножки, которая активируется позже и тянет ось вправо и вниз), либо из-за анатомических причин — конкретной ротации или вертикализации сердца (например, при астеническом телосложении, вертикальном положении сердца, декстрокардии с нормальным расположением электродов).
Причины
- Вариант нормы: у новорождённых, грудных детей и части детей младшего возраста правое направление оси может быть нормой за счёт относительно большей массы правого желудочка в этом возрасте; у подростков и взрослых худых астеничных людей также возможно умеренное смещение оси правее за счёт вертикального положения сердца
- Гипертрофия правого желудочка (пороки сердца, лёгочная гипертензия)
- Перегрузка правого желудочка (острая — ТЭЛА, хроническая — ХОБЛ, лёгочное сердце)
- Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
- Декстрокардия
- Боковой инфаркт миокарда — уменьшение левонаправленных сил деполяризации может давать правое смещение оси, но само смещение оси не является диагностическим признаком инфаркта
- WPW-синдром с левосторонним дополнительным путём (имитация RAD за счёт дельта-волны)
- Пневмоторакс, выраженная эмфизема лёгких (вертикализация и поворот сердца)
- Гиперкалиемия и некоторые токсические воздействия на проведение
С чем не перепутать
- Крайнее отклонение оси («северо-западная», неопределяемая ось): QRS отрицателен и в I, и в aVF одновременно — отличается от RAD, где в aVF комплекс положительный
- Боковой инфаркт миокарда: латеральный инфаркт может уменьшать левонаправленные векторы деполяризации и давать правое смещение оси, но патологические Q оценивают в совокупности в I, aVL, V5–V6 с учётом критериев инфаркта (длительность, глубина, соседние отведения) и клиники — само смещение оси диагноз инфаркта не подтверждает
- Перепутанные электроды конечностей (например, рука-нога): может имитировать резкое отклонение оси — проверяют морфологию P и соответствие клинике
- Декстрокардия: RAD сочетается с отрицательным P и QRS в I и прогрессирующим уменьшением амплитуды R от V1 к V6 (обратная переходная зона)
- Блокада правой ножки пучка Гиса: изолированная БПНПГ обычно не вызывает значимого RAD, хотя терминальные правожелудочковые силы могут давать небольшое смещение оси вправо; выраженное RAD при БПНПГ заставляет искать блокаду задней ветви левой ножки, гипертрофию/перегрузку ПЖ или другую причину
Клиническое значение и тактика
Изолированное RAD у молодого худого пациента без другой патологии — вариант нормы и не требует вмешательства. У взрослых, особенно впервые выявленное RAD, нужно искать причину: сравнить с предыдущими ЭКГ, оценить признаки гипертрофии/перегрузки правого желудочка (например, высокий R или отношение R/S >1 в V1, изменения ST-T в правых грудных отведениях, а также возможный P pulmonale как признак вовлечения правого предсердия), собрать анамнез (ХОБЛ, лёгочная гипертензия, пороки сердца, острая одышка и подозрение на ТЭЛА).
При остром появлении RAD с тахикардией и клиникой острой одышки или боли в груди ЭКГ оценивают в рамках диагностики ТЭЛА: учитывают признаки перегрузки ПЖ и возможный паттерн SI-QIII-TIII, но эти изменения неспецифичны и встречаются лишь у части пациентов, а их отсутствие не исключает ТЭЛА. Диагностика строится на клинической вероятности, определении D-димера при низкой/средней вероятности и визуализации (КТ-ангиопульмонография и другие методы) по показаниям. При хроническом RAD с признаками гипертрофии ПЖ — направление на эхокардиографию для оценки структуры и давления в лёгочной артерии. Само по себе RAD не лечат — лечат причину.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценивать ось только «на глаз» по одному отведению, не сопоставляя I, II, III и aVF
- Принимать RAD у новорождённого или грудного ребёнка за патологию без учёта возрастной нормы
- Не отличать RAD от крайнего отклонения оси (ошибка меняет диагностический поиск)
- Забывать проверить, не перепутаны ли электроды конечностей, при внезапном «новом» RAD без клиники
- Игнорировать сопутствующие признаки (P pulmonale, изменения ST-T в правых грудных) при поиске причины RAD
«Белый, белый — лево» (I положительный, II положительный → нормальная ось); при RAD — I преимущественно отрицательный, aVF преимущественно положительный
1. Какая морфология QRS в отведении I типична при отклонении ЭОС вправо?
При RAD вектор деполяризации направлен вправо, поэтому в отведении I (0°) регистрируется преимущественно отрицательный комплекс QRS.
2. Чем крайнее (северо-западное) отклонение оси отличается от типичного RAD?
При крайнем отклонении оси QRS отрицателен и в I, и в aVF, тогда как при обычном RAD в aVF комплекс положительный.
3. Какая из перечисленных причин RAD не связана с гипертрофией или перегрузкой правого желудочка?
Блокада задней ветви левой ножки смещает ось вправо за счёт замедленного проведения, а не за счёт увеличения массы правого желудочка.
Частые вопросы
Какой угол ЭОС считается отклонением вправо?
Большинство руководств указывают диапазон более +90° до ±180°. Часть источников использует порог +100° у взрослых, учитывая, что умеренное смещение вправо до +100° встречается как вариант нормы у худых людей и подростков. При угле ровно +90° ось считают пограничной.
Опасно ли отклонение ЭОС вправо?
Само отклонение оси не опасно — это ЭКГ-находка, а не диагноз. Опасность зависит от причины: у молодых худых людей это вариант нормы, а у взрослых с признаками гипертрофии или острой перегрузки правого желудочка требует поиска основного заболевания, включая ТЭЛА.
Как отличить RAD от крайнего отклонения оси?
При RAD отведение aVF положительное (доминирует R), а отведение I преимущественно отрицательное. При крайнем (северо-западном) отклонении QRS отрицателен одновременно и в I, и в aVF.
Может ли блокада ножки пучка Гиса давать RAD?
Изолированная блокада правой ножки обычно не вызывает значимого RAD. Блокада задней ветви левой ножки — признанная, но редкая причина RAD без гипертрофии желудочков; диагноз требует характерной морфологии (QRS ≥120 мс, выраженное RAD, rS в I/aVL, qR в III/aVF) и исключения других причин, особенно гипертрофии и перегрузки ПЖ.
Нужно ли RAD у ребёнка считать патологией?
У новорождённых и детей раннего возраста правое направление оси часто является нормой за счёт относительно большей массы правого желудочка в этом возрасте. У старших детей и подростков оценивают возрастные нормативы, которые обычно уже близки к взрослым значениям; выраженное или новое RAD требует сопоставления с клиникой и другими признаками ЭКГ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.