ЭКГ-критерии
- Основной ритм нерегулярный, чаще фибрилляция предсердий (возможно и при предсердной экстрасистолии, трепетании с переменным проведением)
- Перед аберрантным комплексом — длинный интервал RR, непосредственно за ним — короткий интервал RR (последовательность «длинный-короткий цикл»); это классический и наиболее полезный, но не абсолютный признак — при менее явной последовательности аберрация всё же возможна
- Аберрантный комплекс QRS расширен или изменён по форме; при полной аберрации по правой ножке QRS обычно ≥ 120 мс, при неполной аберрации ширина может быть менее 120 мс. Морфология чаще соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, но возможна аберрация по левой ножке или неспецифическое расширение QRS
- В V1 — чаще rsR'/rSR' или терминальный R' (морфология БПНПГ); в V6, I — широкий зазубренный S; возможны варианты морфологии
- Начальная часть QRS аберрантного комплекса обычно похожа на начальную часть обычных (неаберрантных) комплексов того же ритма — вспомогательный, а не решающий признак
- Компенсаторная пауза и предшествующий зубец P оцениваются с осторожностью: их отсутствие или наличие не является решающим критерием дифференциальной диагностики с желудочковой экстрасистолой; на фоне фибрилляции предсердий организованные зубцы P обычно отсутствуют, поэтому оценка P перед широким комплексом малоинформативна
- При продолжительном наблюдении феномен повторяется стереотипно при похожих сочетаниях RR-RR
Как выглядит на ЭКГ
Феномен описывают на фоне нерегулярного ритма, чаще всего фибрилляции предсердий. Сначала идёт относительно длинный интервал RR (пауза), после которого случайно попадает короткий интервал RR — и именно этот комплекс, завершающий короткий цикл, оказывается аберрантным.
Аберрантный комплекс QRS расширен или изменён по форме. При полной аберрации по правой ножке ширина обычно ≥ 120 мс и морфология напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса; при неполной аберрации QRS может быть менее 120 мс, а морфология — менее типичной. Возможна и аберрация по левой ножке или неспецифическое расширение QRS.
| Отведение | Типичная картина |
|---|---|
| V1 | чаще rsR'/rSR' или терминальный R' (морфология БПНПГ); возможны варианты |
| V6, I | широкий зазубренный S |
Специального диагностического критерия в отведении aVR для феномена Ашмана нет: его морфология зависит от общей электрической оси и варианта блокады, и использовать её как отдельный признак не следует.
Вспомогательный, но не решающий признак — сходство начальной части QRS аберрантного комплекса с начальной частью обычных комплексов того же ритма: при аберрации направление отклонения в первые миллисекунды часто совпадает с неаберрантными QRS, поскольку возбуждение по-прежнему идёт через проводящую систему. Это может поддержать наджелудочковое происхождение комплекса, но само по себе недостаточно специфично, чтобы надёжно исключить желудочковую экстрасистолу или желудочковую тахикардию — оценивать нужно совокупность признаков: последовательность RR, морфологию во всех доступных отведениях и клинический контекст.
Механизм
В основе — физиологическая зависимость продолжительности рефрактерного периода ножек пучка Гиса от предшествующего интервала RR. После относительно длинного цикла рефрактерность ножки (чаще правой, у которой рефрактерный период обычно длиннее, чем у левой, хотя возможны и обратные варианты) обычно увеличивается; если следующий цикл короткий, он может застать эту ножку всё ещё рефрактерной и вызвать функциональную блокаду — проведение по ней блокируется, импульс проводится по другой ножке с последующей задержанной активацией соответствующего желудочка через межжелудочковую перегородку. Эта зависимость не абсолютна: она определяется также предшествующими циклами, скрытым проведением и состоянием проводящей системы. Результат — функциональная, временная блокада ножки пучка Гиса, то есть аберрантное проведение, а не эктопический желудочковый импульс.
Причины
- Фибрилляция предсердий с нерегулярным желудочковым ответом (самая частая ситуация)
- Частая предсердная экстрасистолия с переменным интервалом сцепления
- Трепетание предсердий с меняющимся коэффициентом АВ-проведения
- Любая ситуация с резким чередованием длинных и коротких интервалов RR
С чем не перепутать
- Желудочковая экстрасистола: начальный вектор QRS чаще отличается от обычных комплексов; компенсаторная пауза может поддержать этот диагноз, но её отсутствие не исключает ЖЭ, а наличие не доказывает её — возможны неполная компенсаторная пауза, интерполированная ЖЭ и ретроградное проведение. На фоне ФП организованные зубцы P обычно отсутствуют, поэтому оценка P перед широким комплексом малоинформативна; наличие или отсутствие видимой предсердной активности не является решающим критерием
- Истинная (органическая) блокада правой или левой ножки пучка Гиса: присутствует постоянно, на всех комплексах независимо от длины RR
- Синдром WPW с антидромным проведением: есть дельта-волна, укороченный интервал PQ на синусовых комплексах
- Аберрантное проведение без явной последовательности RR: классическая пара «длинный-короткий цикл» — наиболее полезный признак феномена Ашмана, но менее выраженная последовательность RR не позволяет автоматически исключить функциональную аберрацию
Клиническое значение и тактика
Сам механизм феномена Ашмана обычно доброкачественный и не требует специфического лечения — это физиологическая особенность проведения, а не аритмия и не структурная патология. Однако широкий или изменённый комплекс на фоне фибрилляции предсердий может быть не только аберрацией, но и желудочковой экстрасистолой, пробежкой желудочковой тахикардии, проявлением предвозбуждения или структурной болезни сердца, поэтому диагноз нужно подтверждать, а не принимать по умолчанию.
Врачу следует: оценить основной ритм (чаще это ФП), найти закономерность «длинный RR — короткий RR» перед широким комплексом, сравнить морфологию и начальную часть широкого комплекса с соседними узкими и аберрантными комплексами, оценить клиническое состояние пациента. При сомнении — снять более длинную запись, использовать критерии дифференциальной диагностики тахикардий с широким QRS и не исключать желудочковую экстрасистолию или желудочковую тахикардию только на основании предполагаемого феномена Ашмана. Устойчивую ширококомплексную тахикардию при неопределённости ведут как желудочковую, пока не доказано иное. Тактика в целом определяется основным ритмом (ведение фибрилляции предсердий и оценка структуры сердца), а не самим феноменом аберрации.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовка одиночного широкого комплекса после паузы как желудочковой экстрасистолы без анализа предшествующих интервалов RR
- Игнорирование формы комплекса в V1 (морфология БПНПГ говорит в пользу аберрации, но не исключает другие варианты)
- Попытка применить феномен Ашмана к регулярному ритму без чередования длинных и коротких RR
- Пропуск сопутствующей фибрилляции или трепетания предсердий как фона, на котором возникает феномен
- Излишне категоричное исключение желудочковой экстрасистолии или тахикардии только на основании предполагаемой аберрации, без учёта клинической картины и других признаков
Длинный-короткий цикл — аберрация, не эктопия
1. Какая последовательность интервалов RR типична для феномена Ашмана?
Пауза (длинный RR) удлиняет рефрактерный период ножки пучка Гиса, и следующий ранний импульс (короткий RR) блокируется в ней, вызывая аберрацию.
2. Какой признак из перечисленных наиболее подходит для поддержки диагноза феномена Ашмана, а не желудочковой экстрасистолы?
Сходство начальной части QRS с обычными комплексами — вспомогательный признак в пользу проведения по проводящей системе, но он не абсолютен и оценивается вместе с последовательностью RR, морфологией и клиническим контекстом.
3. На фоне какого ритма феномен Ашмана наблюдается чаще всего?
Нерегулярный желудочковый ответ при фибрилляции предсердий создаёт частые сочетания длинного и короткого RR, необходимые для феномена.
Частые вопросы
Как отличить феномен Ашмана от желудочковой экстрасистолы?
При феномене Ашмана широкий комплекс обычно появляется после паузы (длинный RR, затем короткий RR), а начальная часть QRS часто похожа на обычные комплексы того же ритма. При желудочковой экстрасистоле начальный вектор чаще иной, иногда есть компенсаторная пауза, но ни один из этих признаков по отдельности не является решающим — диагноз устанавливают по совокупности признаков и клиническому контексту.
Опасен ли феномен Ашмана?
Сам механизм обычно доброкачественный — это вариант физиологического аберрантного проведения, связанный с разницей рефрактерных периодов ножек пучка Гиса. Риск в неправильной трактовке: нужно подтвердить диагноз и не упустить истинную желудочковую экстрасистолию или тахикардию, особенно при неоднозначной картине.
На фоне какого ритма чаще всего встречается феномен Ашмана?
Чаще всего на фоне фибрилляции предсердий из-за её нерегулярного желудочкового ритма, где легко возникает сочетание длинного и короткого интервала RR. Реже — на фоне частой предсердной экстрасистолии или трепетания предсердий с переменным проведением.
Почему блокируется именно правая, а не левая ножка пучка Гиса?
У правой ножки пучка Гиса рефрактерный период обычно длиннее, чем у левой, поэтому при коротком интервале RR после паузы импульс чаще застаёт именно её рефрактерной. Из-за этого аберрация чаще имеет морфологию блокады правой ножки, но возможна и аберрация по левой ножке.
Нужно ли лечить феномен Ашмана отдельно?
Нет, отдельного лечения сам феномен не требует. Внимание направляют на основной ритм, например на фибрилляцию предсердий, и на подтверждение того, что широкий комплекс действительно аберрация, а не желудочковая эктопия.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Феномены и эпонимы»
Источники
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.