ЭКГ-критерии
- Три и более широких комплекса QRS подряд, ЧСС >100 в мин (обычно 100–250 в мин)
- Ширина QRS ≥120 мс определяет ширококомплексную тахикардию, но сама по себе не подтверждает ЖТ. Пороги ≥140 мс при БПНПГ-подобной морфологии и ≥160 мс при БЛНПГ-подобной — вспомогательные признаки отдельных алгоритмов, не универсальный критерий (фасцикулярная и некоторые септальные ЖТ могут иметь QRS <120 мс)
- Для типичной мономорфной ЖТ ритм обычно регулярный с почти одинаковыми интервалами RR; при полиморфной ЖТ, включая torsades de pointes, RR и морфология QRS могут значительно меняться — регулярность сама по себе не исключает и не подтверждает ЖТ
- АВ-диссоциация: зубцы P не связаны с QRS, видны независимо (лучше в II, V1, длинной записи); признак частый, но не обязательный — возможны ретроградное ВА-проведение и проведение 1:1
- Сливные комплексы (fusion) и захваты желудочков (capture beats) — подтверждают желудочковое происхождение
- Полная конкордантность QRS в грудных отведениях V1–V6 (все вверх или все вниз) поддерживает диагноз ЖТ; отрицательная конкордантность особенно специфична для ЖТ, тогда как положительная менее специфична (встречается, в частности, при антидромной АВ-реципрокной тахикардии) и оценивается в совокупности с другими признаками
- Критерии Бругада и алгоритм Верецкеи — пошаговая оценка морфологии QRS при регулярной мономорфной ширококомплексной тахикардии (не применяются к полиморфной)
- Морфология одинаковая во всех комплексах — мономорфная ЖТ, либо меняющаяся — полиморфная ЖТ
Как выглядит на ЭКГ
На ленте — серия преимущественно широких комплексов QRS (≥120 мс), чаще с частотой 150–200 в мин; возможны захваты желудочков и сливные комплексы, то есть среди широких комплексов могут появляться узкие или относительно узкие. Возможна экстремальная ось QRS («northwest axis», неопределяемая ось), обычно от −90° до ±180°; она поддерживает диагноз ЖТ, но не является самостоятельным доказательством.
Ключевые находки для диагностики именно ЖТ, а не НЖТ с аберрацией:
| Признак | Что искать | Где смотреть |
|---|---|---|
| АВ-диссоциация | Зубцы P идут своим ритмом, не связаны с QRS (признак частый, но не обязательный) | II, V1, длинная запись |
| Захваты желудочков | Узкий «нормальный» комплекс среди широких | любое отведение |
| Сливные комплексы | Промежуточная морфология QRS | грудные отведения |
| Конкордантность | Все QRS в V1–V6 направлены одинаково (вверх или вниз); отрицательная более специфична | V1–V6 |
| Критерии Бругада/Верецкеи | Отсутствие RS в грудных отведениях, интервал RS >100 мс, начальный R в aVR, соотношение Vi/Vt и другие пошаговые признаки | грудные отведения, aVR |
Алгоритмы Бругада и Верецкеи разработаны для регулярной мономорфной ширококомплексной тахикардии; для полиморфной ЖТ они не предназначены. При мономорфной ЖТ все комплексы одинаковы по форме — это обычно отражает стабильный путь активации, механизм чаще re-entry (часто на фоне рубца), но достоверно установить механизм по одной ЭКГ нельзя. При полиморфной ЖТ форма QRS меняется от комплекса к комплексу — такая ЖТ опаснее, чаще переходит в фибрилляцию желудочков. Отдельно выделяют пируэтную тахикардию (torsades de pointes) — вариант полиморфной ЖТ с постепенным изменением амплитуды и полярности QRS вокруг изолинии, обычно на фоне удлинённого QT.
Механизм
ЖТ возникает тремя основными путями: re-entry по кругу внутри желудочка (чаще вокруг рубца после инфаркта — самая частая причина мономорфной ЖТ), патологический автоматизм эктопического очага в желудочке, и триггерная активность за счёт ранних или поздних постдеполяризаций (характерно для пируэтной тахикардии при удлинённом QT). При большинстве ЖТ возбуждение распространяется путём, необычным для синусового ритма, и активирует желудочки менее синхронно, поэтому комплекс QRS широкий. Отдельные формы ЖТ (фасцикулярная, некоторые реципрокные) используют волокна Пуркинье и могут иметь относительно узкий QRS. АВ-диссоциация часто наблюдается, так как предсердия продолжают работать от синусового узла независимо от желудочков, но она не обязательна — возможны ретроградная активация предсердий и желудочково-предсердное проведение, в том числе 1:1.
Причины
- Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный рубец (самая частая причина устойчивой мономорфной ЖТ)
- Острый инфаркт миокарда
- Дилатационная, гипертрофическая кардиомиопатии
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Саркоидоз сердца, миокардит
- Синдром удлинённого QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная ЖТ (каналопатии, структурно нормальное сердце)
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Кардиотоксичность лекарств и ядов, удлиняющих QT
- Идиопатическая ЖТ из выносящего тракта правого желудочка, фасцикулярная ЖТ — у пациентов без структурной патологии сердца
С чем не перепутать
- Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением или на фоне исходной блокады ножки — отличаем по АВ-диссоциации, захватам и сливным комплексам, критериям Бругада и алгоритму Верецкеи (применимы к регулярной мономорфной тахикардии); при сомнении широкий QRS тахикардию трактуют как ЖТ, пока не доказано противное
- Антидромная тахикардия при синдроме WPW — тоже широкий QRS, но проведение идёт по дополнительному пути; помогает анамнез предвозбуждения и дельта-волна на фоновой ЭКГ
- Трепетание желудочков — крайне быстрая желудочковая тахиаритмия, обычно около 250–300 в мин и выше (точный порог частоты ориентировочен), с непрерывной синусоидальной волной без различимых комплексов QRS и сегментов ST-T — это и есть решающий признак
- Фибрилляция желудочков — полностью нерегулярные хаотичные волны без различимых комплексов
- Ускоренный идиовентрикулярный ритм — похожая морфология широких комплексов, но частота обычно 40–100 в мин (иногда до 110), часто с постепенным началом и окончанием и вариабельной АВ-диссоциацией; частота сама по себе не позволяет надёжно отличить его от медленной ЖТ, обязателен клинический контекст
Клиническое значение и тактика
ЖТ — потенциально жизнеугрожающий ритм: устойчивая ЖТ (длительность более 30 секунд или с нестабильностью гемодинамики) может перейти в фибрилляцию желудочков и остановку кровообращения. Врачу на ЭКГ важно: определить ширину и регулярность QRS, искать признаки АВ-диссоциации, оценить гемодинамическую стабильность пациента в реальном времени (это решает тактику, а не только ЭКГ-картина). Любую тахикардию с широким QRS у пациента с ИБС или структурным поражением сердца трактуют как ЖТ до доказательства обратного — это снижает риск ошибочного лечения как НЖТ.
При нестабильной регулярной мономорфной ЖТ с сохранённым пульсом показана немедленная синхронизированная кардиоверсия. При полиморфной ЖТ синхронизация часто невозможна или ненадёжна, поэтому при нестабильности показана немедленная несинхронизированная дефибрилляция. ЖТ без пульса (любой морфологии) — это остановка кровообращения, требуется немедленная несинхронизированная дефибрилляция и СЛР по алгоритму реанимации. Стабильную устойчивую мономорфную ЖТ разбирают с применением антиаритмиков и, при повторных эпизодах, рассматривают катетерную аблацию и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора по показаниям.
Полиморфную ЖТ и torsades de pointes отличают отдельно: при нестабильности или отсутствии пульса — немедленная несинхронизированная дефибрилляция независимо от причины; при torsades на фоне удлинённого QT дополнительно применяют внутривенный магний, коррекцию калия и магния, устранение пауз ритма и отмену QT-пролонгирующих препаратов, в подходящих случаях рассматривают учащающую электрокардиостимуляцию. Это отличается от тактики при полиморфной ЖТ с нормальным QT, где торсадогенная терапия магнием не является основным методом.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовка широкого QRS тахикардии как НЖТ с аберрацией «по умолчанию» — у взрослых с заболеванием сердца статистически чаще это ЖТ
- Пропуск АВ-диссоциации из-за того, что зубцы P плохо видны — нужно искать их во II и V1, при необходимости использовать длинную запись или отведение Льюиса; отсутствие видимой диссоциации не исключает ЖТ
- Путание конкордантности QRS с просто высокой амплитудой зубцов в грудных отведениях
- Игнорирование анамнеза (перенесённый инфаркт, кардиомиопатия) — он резко повышает вероятность именно ЖТ
- Применение критериев Бругада и Верецкеи (разработаны для мономорфных ширококомплексных тахикардий) к полиморфной ЖТ
- Назначение синхронизированной кардиоверсии при нестабильной полиморфной ЖТ вместо немедленной дефибрилляции — синхронизация по нерегулярным и меняющимся комплексам часто не срабатывает и опасно задерживает разряд
1. Какой признак наиболее специфичен для желудочковой тахикардии при дифференциальной диагностике с НЖТ с аберрацией?
АВ-диссоциация, захваты и сливные комплексы указывают на независимую работу желудочков и предсердий, что характерно именно для ЖТ.
2. Какая минимальная ширина QRS обычно используется как критерий для широкого комплекса при подозрении на ЖТ?
Комплекс QRS считается широким при длительности 120 мс и более; это пороговое значение определяет ширококомплексную тахикардию, хотя сама ширина не подтверждает ЖТ.
3. Какая тактика показана при нестабильной полиморфной желудочковой тахикардии?
При полиморфной ЖТ синхронизация разряда часто невозможна или ненадёжна, поэтому при нестабильности показан немедленный несинхронизированный разряд.
Частые вопросы
Как отличить ЖТ от НЖТ с аберрантным проведением?
Ищут АВ-диссоциацию, сливные комплексы и захваты желудочков — это признаки ЖТ. Помогают алгоритмы Бругада и Верецкеи (для регулярной мономорфной тахикардии), а также конкордантность QRS в грудных отведениях. При сомнении широкий QRS тахикардию у взрослого пациента с заболеванием сердца трактуют как ЖТ.
Опасна ли желудочковая тахикардия?
Да, устойчивая ЖТ может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к остановке кровообращения, особенно полиморфная форма. При нестабильной регулярной мономорфной ЖТ с сохранённым пульсом показана немедленная синхронизированная кардиоверсия; при нестабильной полиморфной ЖТ или ЖТ без пульса — немедленная несинхронизированная дефибрилляция.
Чем мономорфная ЖТ отличается от полиморфной?
При мономорфной ЖТ все комплексы QRS одинаковой формы, что обычно отражает стабильный путь активации (механизм чаще re-entry, часто вокруг рубца). При полиморфной форма QRS и интервалы RR меняются от комплекса к комплексу, прогноз хуже, выше риск перехода в фибрилляцию желудочков.
Всегда ли ЖТ сопровождается широким QRS?
Практически всегда, так как возбуждение обычно распространяется путём, необычным для синусового ритма. Исключение — фасцикулярная и некоторые септальные ЖТ, где за счёт раннего вовлечения волокон Пуркинье QRS может быть лишь незначительно расширен или даже <120 мс.
Что такое захваты и сливные комплексы при ЖТ?
Захват желудочков — узкий нормальный комплекс, когда синусовый импульс случайно успевает провестись через АВ-узел и возбудить желудочки до прихода очередного желудочкового импульса. Сливной комплекс — промежуточная по форме QRS, когда синусовое и желудочковое возбуждение накладываются. Оба признака подтверждают диагноз ЖТ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A. «Clinical Electrocardiography» (актуальное издание)
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Hampton J. «The ECG Made Easy»
- Рекомендации ESC по желудочковым аритмиям и профилактике внезапной сердечной смерти
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.