ЭКГ-критерии
- QTc по Базетту ≥ 480 мс — 3,5 балла (в более старой версии шкалы — 3 балла)
- QTc 460–479 мс — 2 балла
- QTc 450–459 мс (у мужчин) — 1 балл
- QTc ≥ 480 мс на 4-й минуте восстановления после нагрузочной пробы — 1 балл
- Torsades de pointes (пируэтная ЖТ) — 2 балла
- Альтернация зубца T — 1 балл
- Зазубренный зубец T в трёх отведениях — 1 балл
- ЧСС в покое ниже 2-го перцентиля для возраста — 0,5 балла
Как выглядит на ЭКГ
Индекс Шварца — не отдельный ЭКГ-паттерн, а итоговая сумма баллов из трёх групп признаков: ЭКГ, клиника, семейный анамнез. На ЭКГ оценивают интервал QT с коррекцией по частоте ритма (QTc), измеренный от начала комплекса QRS до конца зубца T в отведении с наиболее надёжно определяемым окончанием T, обычно II или V5; при различиях между отведениями учитывают наиболее длительный корректно измеренный QT.
| Признак | Баллы |
|---|---|
| QTc ≥ 480 мс | 3,5 (старая версия шкалы — 3) |
| QTc 460–479 мс | 2 |
| QTc 450–459 мс (мужчины) | 1 |
| QTc ≥ 480 мс на 4-й мин восстановления после нагрузки | 1 |
| Torsades de pointes | 2 |
| Альтернация зубца T | 1 |
| Зазубренный T в ≥ 3 отведениях | 1 |
| ЧСС в покое ниже 2-го перцентиля для возраста | 0,5 |
| Синкопе при стрессе | 2 |
| Синкопе без стресса | 1 |
| Врождённая глухота | 0,5 |
| Подтверждённый LQTS у члена семьи | 1 |
| Необъяснимая внезапная сердечная смерть у родственника первой степени моложе 30 лет | 0,5 |
К ЭКГ-баллам добавляют клинические критерии (синкопе на фоне стресса — 2 балла, синкопе без стресса — 1 балл; врождённая глухота — 0,5 балла) и семейные критерии (подтверждённый LQTS у члена семьи — 1 балл; необъяснимая внезапная сердечная смерть у родственника первой степени моложе 30 лет — 0,5 балла). Внутри ЭКГ-категории независимые признаки — QTc, torsades de pointes, альтернация T, зазубренный T и низкая ЧСС — складываются, если присутствуют одновременно. Не суммируются только взаимоисключающие градации одного признака: для QTc берут одну, наиболее высокую применимую градацию; из двух вариантов синкопе выбирают только один (с более высоким баллом, если оба формально присутствуют); из семейных критериев также выбирают только один. Затем баллы по ЭКГ, клиническим и семейным критериям суммируют в общий результат.
Механизм
Синдром удлинённого QT связан с нарушением работы ионных каналов кардиомиоцита — чаще калиевых (KCNQ1, KCNH2) или натриевых (SCN5A). Замедленная реполяризация увеличивает продолжительность потенциала действия, что на ЭКГ выражается удлинением интервала QT. Удлинение реполяризации способствует ранним постдеполяризациям и запуску триггерной активности; неоднородность реполяризации между слоями миокарда поддерживает электрическую нестабильность, клинически это реализуется пируэтной желудочковой тахикардией. Индекс Шварца объединяет вероятностные маркеры этого состояния в единую шкалу, чтобы снизить субъективность диагностики при пограничных значениях QTc.
Причины
- Врождённый синдром удлинённого QT (синдром Романо–Уорда, синдром Джервелла–Ланге-Нильсена)
- Генетические каналопатии (KCNQ1, KCNH2, SCN5A и другие)
- Семейная предрасположенность к обморокам и внезапной сердечной смерти
- Приобретённое удлинение QT (препараты, электролитные нарушения) — не оценивается этой шкалой, но должно быть исключено перед её применением
С чем не перепутать
- Приобретённое удлинение QT на фоне препаратов или электролитных нарушений — требует коррекции обратимой причины перед диагностикой врождённого LQTS, индекс Шварца применяют после исключения вторичных причин
- Пограничное удлинение QTc у здоровых лиц (например, у части женщин верхняя граница нормы выше) — изолированное умеренное удлинение без клиники и семейного анамнеза даёт низкую сумму баллов
- Синдром короткого QT — противоположное по направлению изменение интервала, другая шкала и другая клиническая картина
- Неправильное измерение QT (слияние с зубцом U, низкая амплитуда зубца T) — завышает или занижает балл
Клиническое значение и тактика
Итоговая сумма баллов делит пациентов на группы вероятности: низкая (≤ 1 балл), промежуточная (1,5–3 балла) и высокая (≥ 3,5 балла) вероятность врождённого синдрома удлинённого QT. При промежуточной вероятности сначала нужны корректное повторное измерение QTc, исключение вторичных причин удлинения QT, тщательная клиническая оценка и консультация специалиста по наследственным аритмическим синдромам; молекулярно-генетическое исследование в этой группе рассматривают индивидуально после подтверждения фенотипа. При высокой вероятности и клинически установленном диагнозе LQTS рекомендуется генетическое консультирование и тестирование, а также обследование родственников первой линии, оценка риска аритмических событий и решение о медикаментозной терапии или имплантации устройства по профильным рекомендациям. Шкала не заменяет генетическое тестирование — часть носителей патогенных вариантов имеет нормальный или малоизменённый QTc (неполная пенетрантность).
Частые ошибки при расшифровке
- Использование QT без коррекции на ЧСС вместо QTc
- Применение шкалы без исключения препаратов и электролитных нарушений, удлиняющих QT
- Суммирование нескольких градаций одного признака (например, двух диапазонов QTc) вместо выбора одной, наиболее высокой
- Измерение QT в отведении с нечётким концом зубца T без проверки в соседних отведениях
- Суммирование обоих вариантов синкопе или обоих семейных критериев вместо выбора одного
- Игнорирование семейного анамнеза внезапной смерти в молодом возрасте при подсчёте баллов
1. Сколько баллов по актуальной версии индекса Шварца соответствует QTc ≥ 480 мс в покое?
QTc ≥ 480 мс — максимальный ЭКГ-критерий актуальной шкалы, 3,5 балла (в старой версии — 3 балла).
2. Сколько баллов добавляет подтверждённый LQTS у члена семьи?
Подтверждённый LQTS у родственника — 1 балл; это семейный критерий, который не суммируют с необъяснимой внезапной смертью родственника.
3. Что нужно сделать перед применением индекса Шварца у пациента с удлинённым QT?
Шкала оценивает врождённый LQTS, поэтому вторичные обратимые причины удлинения QT должны быть исключены заранее.
Частые вопросы
Что показывает индекс Шварца?
Индекс Шварца — это шкала вероятности врождённого синдрома удлинённого QT, объединяющая данные ЭКГ (прежде всего QTc), клинику обмороков и семейный анамнез в одну сумму баллов.
Какая сумма баллов считается диагностической?
Сумма ≥ 3,5 балла соответствует высокой вероятности синдрома удлинённого QT, 1,5–3 балла — промежуточной, ≤ 1 балл — низкой вероятности.
Можно ли применять индекс Шварца при приёме QT-удлиняющих препаратов?
Шкала разработана для врождённого LQTS, поэтому перед её использованием нужно исключить или скорректировать приобретённые причины удлинения QT — препараты и электролитные нарушения.
Заменяет ли индекс Шварца генетическое тестирование?
Нет. При высокой вероятности и клиническом диагнозе LQTS рекомендуется генетическое тестирование, при промежуточной вероятности его рассматривают индивидуально после подтверждения фенотипа, так как часть носителей патогенных вариантов имеет нормальный QTc.
Как учитывают синкопе и семейный анамнез при подсчёте баллов?
Из вариантов синкопе (на фоне стресса — 2 балла, без стресса — 1 балл) выбирают только один, более высокий. Из семейных критериев (подтверждённый LQTS у родственника — 1 балл, необъяснимая внезапная смерть родственника первой степени моложе 30 лет — 0,5 балла) также берут только один.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.