ЭКГ-критерии
- Записывать ЭКГ (лучше непрерывную ленту в II отведении) до, во время и после пробы, продолжая непрерывную запись в течение восстановительной фазы, обычно не менее 30 с и дольше при сохраняющейся брадикардии, паузах или диагностической неопределённости
- Эффект на синусовый узел: временное урежение синусового ритма
- Эффект на АВ-узел: удлинение PQ, появление АВ-блокады II степени Мобитц I на фоне пробы
- При АВУРТ и АВРТ (где АВ-узел — часть цепи реентри): резкое прерывание тахикардии и восстановление синусового ритма «всё или ничего»
- При трепетании предсердий и большинстве предсердных тахикардий предсердная аритмия обычно не прекращается, но усиливается АВ-блокада и демаскируется предсердная активность (волны F, зубцы P); отдельные предсердные тахикардии могут быть вагус-зависимыми и прекратиться
- При синусовой тахикардии: постепенное умеренное урежение без прерывания, затем возврат к исходной частоте
- При желудочковой тахикардии: желудочковая частота и механизм обычно не меняются, проба не купирует ЖТ
- Отсутствие эффекта не исключает АВУРТ/АВРТ — проба может быть выполнена технически неправильно
Как выглядит на ЭКГ
Эффект вагусной пробы оценивают по непрерывной ритм-полоске, снятой во время манёвра и обязательно после него.
| Ритм | Реакция на пробу |
|---|---|
| Синусовая тахикардия | Постепенное умеренное урежение ЧСС, затем плавный возврат к исходной |
| АВУРТ / АВРТ (ортодромная) | Резкое прерывание тахикардии («всё или ничего») с восстановлением синусового ритма, либо нет эффекта |
| Предсердная тахикардия, трепетание предсердий | Аритмия обычно сохраняется, но нарастает степень АВ-блокады — становятся видны зубцы P или волны трепетания между комплексами QRS; при типичном трепетании часто видны пилообразные волны F в нижних отведениях (II, III, aVF), при атипичном форма и полярность волн могут быть другими |
| Фибрилляция предсердий | Урежение желудочкового ритма без восстановления синусового |
| Желудочковая тахикардия | Желудочковая частота и механизм ЖТ обычно не меняются; может измениться предсердная активность или степень АВ-проведения, но ЖТ не купируется |
При пробе Вальсальвы наиболее выраженное вагусное замедление и возможное прерывание наджелудочковой тахикардии часто возникают не во время самого натуживания, а после его прекращения, в фазе восстановления венозного возврата и артериального давления (рефлекторная брадикардия). Поэтому запись ЭКГ продолжают и после окончания манёвра — именно в этот момент эффект нередко максимален.
Механизм
Повышение давления в сонном синусе (механическое при массаже) или изменение внутригрудного и внутрибрюшного давления с последующей активацией барорецепторов (проба Вальсальвы) рефлекторно усиливает тонус блуждающего нерва через ядро одиночного пути продолговатого мозга. Ацетилхолин, выделяемый окончаниями вагуса, активирует мускариновые М2-рецепторы синусового и особенно АВ-узла, повышая калиевую проводимость и гиперполяризуя клетки водителя ритма. Это замедляет спонтанную деполяризацию синусового узла и, что важнее для купирования тахикардий, замедляет и временно блокирует проведение через АВ-узел. Если АВ-узел — обязательное звено цепи реентри (как при АВУРТ и ортодромной АВРТ), его блокада прерывает круг возбуждения.
Виды проб
- Проба Вальсальвы — форсированный выдох при закрытой голосовой щели (натуживание). Стандартизированная техника: натуживание с усилием, создающим давление около 40 мм рт. ст., в течение 15 с в положении полусидя (около 45°); затем немедленно уложить пациента горизонтально и пассивно поднять выпрямленные ноги примерно на 45° ещё на 15 с; после этого вернуть в исходное положение и продолжить мониторинг (модифицированная проба Вальсальвы повышает частоту купирования АВУРТ/АВРТ по сравнению с классической)
- Массаж каротидного синуса — давление на область бифуркации сонной артерии одной стороны (поочерёдно, никогда одновременно с двух сторон) в течение 5–10 с, только при непрерывном мониторинге ЭКГ и АД
- Проба Ашнера (надавливание на глазные яблоки) — исторический приём, в современной практике не рекомендуется из-за риска повреждения глаза
- Погружение лица в холодную воду, задержка дыхания — вспомогательные приёмы, в основном у детей
С чем не перепутать
- Синусовая тахикардия: отличает плавное, а не резкое изменение частоты и постепенный возврат к исходному ритму после пробы
- Желудочковая тахикардия: частота и морфология QRS практически не меняются, так как АВ-узел не часть цепи тахикардии
- Фибрилляция предсердий с быстрым ответом: урежение желудочкового ритма без прерывания аритмии, нерегулярность сохраняется
- Истинное купирование тахикардии (АВУРТ/АВРТ) против временного замедления, демаскирующего предсердную активность (трепетание предсердий, предсердная тахикардия) — ключевое отличие в том, прерывается ли сама аритмия или только меняется степень АВ-проведения
Клиническое значение и тактика
У стабильного пациента с регулярной тахикардией с узкими QRS вагусные пробы являются начальным приёмом, применяются до медикаментозной терапии; при нерегулярной или широкой тахикардии не следует задерживать алгоритм оценки тахикардии с широким комплексом и электрическую/специфическую терапию. Они же служат диагностическим приёмом: при неясном регулярном ритме с узким QRS и высокой частотой проба, демаскируя предсердную активность, помогает отличить трепетание предсердий или предсердную тахикардию от АВУРТ/АВРТ без необходимости введения аденозина.
Если вагусные пробы неэффективны, при регулярной тахикардии с узким QRS и стабильной гемодинамикой следующим шагом вводят аденозин внутривенно; при его неэффективности или противопоказаниях — верапамил, дилтиазем или бета-блокатор при отсутствии противопоказаний (верапамил и дилтиазем противопоказаны при гипотонии и декомпенсированной сердечной недостаточности). При нестабильной гемодинамике показана синхронизированная кардиоверсия. При нерегулярной ширококомплексной тахикардии с подозрением на предвозбуждённую ФП не применяют аденозин, верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы и дигоксин; вагусные пробы также не следует использовать как лечебную тактику. Требуются экспертная оценка и лечение предвозбуждённой ФП, при нестабильности — немедленная синхронизированная кардиоверсия.
Массаж каротидного синуса выполняют только с непрерывным мониторингом ЭКГ и АД, строго по одной стороне, не более 5–10 с. Он противопоказан при известном значимом стенозе сонной артерии, перенесённых инсульте или транзиторной ишемической атаке, аускультативном шуме на сонной артерии (шум — основание не выполнять пробу до исключения стеноза, а не признак, снимающий опасность). У пациентов с дигиталисной интоксикацией, недавним инфарктом миокарда или тяжёлой ИБС пробы проводят с осторожностью из-за риска выраженной брадикардии или асистолии. Обязательны мониторинг ЭКГ и готовность к реанимационным мероприятиям на случай значимой паузы.
Частые ошибки при расшифровке
- Не записывать ритм-полоску непрерывно, в результате упускается момент прерывания тахикардии или демаскировки предсердной активности
- Прекращать запись сразу после окончания манёвра, хотя при пробе Вальсальвы вагусный эффект часто максимален в фазе восстановления после натуживания
- Считать отсутствие эффекта доказательством желудочкового происхождения тахикардии — причиной может быть неправильная техника выполнения пробы
- Путать временное урежение желудочкового ответа при трепетании предсердий с купированием аритмии
- Не учитывать противопоказания к массажу каротидного синуса (шум на сонной артерии, недавний инсульт) и выполнять его одновременно с двух сторон
1. Что происходит на ЭКГ при выполнении вагусной пробы у пациента с трепетанием предсердий?
АВ-узел не входит в цепь реентри при трепетании предсердий, поэтому проба лишь замедляет желудочковый ответ, демаскируя предсердную активность, но, как правило, не прерывает аритмию.
2. Какой механизм лежит в основе купирования АВУРТ вагусной пробой?
Повышение вагусного тонуса через мускариновые рецепторы замедляет АВ-проведение; так как АВ-узел — часть цепи реентри при АВУРТ, его блокада прерывает тахикардию.
3. Какое противопоказание ограничивает выполнение массажа каротидного синуса?
При подозрении на стеноз сонной артерии или недавнем цереброваскулярном событии массаж каротидного синуса может спровоцировать неврологическое осложнение, включая ишемический инсульт.
Частые вопросы
Как отличить эффект вагусной пробы при АВУРТ от эффекта при трепетании предсердий?
При АВУРТ и АВРТ тахикардия обычно прерывается полностью и резко — «всё или ничего», с восстановлением синусового ритма. При трепетании предсердий и большинстве предсердных тахикардий АВ-узел не входит в цепь реентри, поэтому проба лишь усиливает АВ-блокаду, замедляя желудочковый ритм и демаскируя волны трепетания или зубцы P, но сама аритмия, как правило, сохраняется.
Опасны ли вагусные пробы?
Проба Вальсальвы относительно безопасна при стабильном пациенте. Массаж каротидного синуса может вызвать выраженную брадикардию, асистолию или неврологическое осложнение, включая ишемический инсульт, поэтому его не выполняют при значимом стенозе/недавнем инсульте или ТИА, проводят только по одной стороне, не более 5–10 с и под обязательным мониторингом ЭКГ и АД.
Что делать, если вагусная проба не купировала тахикардию?
Отсутствие эффекта не исключает АВУРТ или АВРТ, возможна неадекватная техника выполнения. При регулярной тахикардии с узким QRS и стабильной гемодинамикой следующий шаг — внутривенное введение аденозина, при неэффективности или противопоказаниях — верапамил, дилтиазем (при отсутствии гипотонии и декомпенсированной сердечной недостаточности) или бета-блокатор. При нестабильности показана синхронизированная кардиоверсия, а при подозрении на предвозбуждённую фибрилляцию предсердий АВ-узловые блокаторы и вагусные пробы не применяют.
Можно ли использовать вагусные пробы при широком QRS?
Пробы применяют при регулярной тахикардии с узким QRS и стабильной гемодинамикой. При широком QRS с неясным генезом (ЖТ или НЖТ с аберрацией) пробы менее информативны и не должны задерживать стандартный алгоритм оценки тахикардии с широким комплексом.
Почему важно продолжать запись ЭКГ после окончания пробы Вальсальвы?
Максимальный вагусный эффект при пробе Вальсальвы часто наступает не во время натуживания, а в фазу восстановления после него, за счёт рефлекторной брадикардии при возврате венозного притока и давления. Если прекратить запись слишком рано, можно упустить момент прерывания тахикардии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»
Источники
- Hampton J.R. The ECG in Practice, 2019
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2017
- ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia, 2019
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.